在所有恶性血液病中，其发病率居于首位。ML发病机制复杂，确切病因尚未明确，现有研究认为其与免疫缺陷、遗传基因突变、理化因素、感染等因素相关。  目前西医治疗以化疗、放疗、造血干细胞移植、嵌合抗原受体T细胞免疫治疗及靶向治疗为主，但常因治疗产生的并发症导致患者生活质量欠佳。 因此探求ML更有效的治疗方法，是目前亟待解决的问题。ML属中医“积聚”“恶核”“瘰疬”等范畴。  笔者基于“阳虚痰凝”理论，以三焦与淋巴组织形态相仿、功能相近，认为阳虚导致三焦疏泄失常，凝痰成核是ML的主要病机。 从复阴阳、利三焦角度进行论治，为中医药治疗ML提供新的思路。  三焦与淋巴组织的关系“三焦”一词最早见于《黄帝内经》，在部位及形态方面，三焦有形说得到了越来越多学者的支持。 《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中”“中焦亦并胃中，出上焦之后下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉”。  提出三焦走行贯穿全身，是对三焦部位的最早论述。随着现代解剖学的发展，童武兰等认为三焦的定位可对应人体内胸腔、腹膜腔及盆腔。 而其走行与上述部位中的血管、神经及淋巴系统高度相似，将三焦概念与人体结构结合，使之具象化。  毛细淋巴管遍及全身各处，淋巴导管贯穿全身，与三焦“藏于脏腑之外、躯体之内、包罗诸脏，为一腔之大腑”相符合。 功能方面，《中藏经》言：“三焦者总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。” 认为三焦是元气、津液、水谷的共同通道，可以统领五脏六腑之气化，具有出入升降、内通外联功能。  “三焦者，决渎之官，水道出焉”，陆渊雷、章太炎、祝味菊等以此为据，认为三焦通调水道、沟通全身津液的功能，与淋巴管调节组织液平衡的功能相一致。 因此将三焦与人体胸腹腔的淋巴干和淋巴导管相对应。中医学中的三焦与西医学淋巴组织形态相仿，功能类似，为从三焦立足探讨ML的治疗提供了依据。  阳虚痰凝与三焦疏泄失常导致恶性淋巴瘤的发生、发展阳虚痰凝，阻滞三焦，化生恶核，“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，指出了阳气对人体的重要性。 《诸病源候论·积聚病诸候》云：“积聚者，由阴阳不和积聚者，由寒气在内所生也”，认为肿瘤的发生与阴阳失调、阴寒内生相关。  近年来，已有多名医家对阳虚导致肿瘤发生展开研究。孙秉严先生通过多年临床经验发现，80%的肿瘤患者证型属阳虚证，治疗以扶阳攻杀法为主。 吴昊等提出，阳虚是肿瘤形成的根本原因，阳虚导致的阴寒凝聚为肿瘤的发生发展提供了条件和基础环境；现代研究证实，阳虚体质的患者更易罹患恶性肿瘤。 《圣济总录》载：“盖三焦者，水谷之道路，气之所终始也三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。”  三焦功能宣发气机、通调血脉、通行津液，是人体气机运行的通道及水液代谢的枢纽。机体阳气亏虚，温煦推动无力，则三焦疏泄功能失常，寒湿停聚，胶结日久变生痰浊。 痰为阴邪，重浊黏腻，缠绵蓄积于三焦，难以化散，阻碍气机运行，进一步加重三焦阳虚。阳虚与痰凝三焦互为因果，形成恶性循环。 痰浊不仅是ML形成的病理产物，也是其致病因素，《丹溪心法》言：“凡人身上、中、下有块者，多是痰”，提出了痰与肿瘤的相关性。  《医学入门》亦云：“无痰不成核”，痰浊互结形成肿块，成为肿瘤形成的必要条件。痰浊凝滞于三焦，日久化生恶核。 寒痰化瘀成毒，推动疾病进展，孙思邈在《备急千金要方》中曰：“凡恶核似射之时有不痛者，不痛便不忧，不忧则救迟，救迟则杀人。”  ML发病初期多无明显不适，多数患者以无痛性淋巴结肿大为首发症状，常易被忽视而延误治疗时机。 “痰浊”作为其根本致病因素，贯穿疾病发生发展的始终，并成为决定ML发展及预后的关键因素。阳虚痰浊停聚日久，乃化为瘀，痰瘀互结，胶滞于三焦，进而化瘀成毒，病情进展。 “痰之为物，随气升降，无处不到。”痰饮为病，病无定处，沿三焦随气机升降出入而走窜，居留于胃中肠间、皮里膜外、巅上末下等，故恶核发病范围广泛，无固定部位。 若痰毒郁久化火，则患者出现淋巴结迅速增大、融合成块，肿块疼痛，皮温升高，或伴有高热恶寒、大便秘结、消瘦、舌绛等毒热入里、耗营动血的表现，病性转急。 “恶核病卒然而起，有毒。若不治入腹，烦闷杀人”，“入腹”即病情进展，痰毒沿三焦流窜，向远处及深部的淋巴组织或脏器转移，即西医中的Ⅲ、Ⅳ期，属于晚期难治之证，预后较差。 分阶段论治ML恶性肿瘤始终处于恒动变化中。在疾病发展的不同阶段，加之患者接受了相应的西医治疗，机体的阴阳盛衰变化及病理改变特点也有所差异。 故在ML的临床治疗中，应分阶段进行论治，以达到恢复三焦疏泄、治疗疾病的目的。 温阳化气行水，以助三焦疏泄，ML初起之时，邪气尚浅，阳气亏虚，正气不足，阳虚不能温化水液，温通诸气，二者停聚于三焦。 其病理产物主要以无形之痰饮或有形无痛之痰核为主，此时病变部位局部皮色不变且肿物不红不痛，常以面色少华、乏力神疲、形寒肢冷等为首发症状，患者多难察觉。 《医理真传·积聚》云：“阴之积聚，由于阳不化阴也，宜温解。”亦有《丹溪心法》言：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。” 因而ML初期治疗宜温阳为主，兼以行气利水，以助三焦气道通畅、水有出路。水行则痰无所聚，从而达到化痰消瘤的目的。方可选用苓桂术干汤、真武汤等加减化裁。 此外，孙桂芝以温阳化气行水为主要治法，临床应用济生肾气丸治疗ML阳虚水泛证。 此外，阳虚三焦通行诸气作用减弱，气郁于内，则患者可兼见头晕耳鸣、胸腹满闷、两胁胀满、烦躁易怒等表现。 导师李杰教授方中多加入枳壳、郁金、香附、陈皮、青皮等行气解郁之品。 经手术治疗的患者更易耗伤胸中之气，导致宗气下陷，出现自汗、短气不足以息等表现，治宜玉屏风散或升陷汤等补肺益气、升提气机之方药。 “大气一转，其气乃散”，胸中大气充足，推动气血运行，亦可助三焦疏泄之力。 祛瘀排毒消积，以促三焦通利，病情进展，局部肿块难消，进一步消耗全身气血阴阳，“阴成形”太过，寒痰停聚日久，壅而化瘀，蕴久成毒。 临床可见患者肿块疼痛、增大，兼见面色晦黯，皮肤瘀斑，形体消瘦等表现。 此阶段单纯温阳之法已无法完全化散凝聚日久的痰浊瘀毒，故治疗主以化阴消积，选方如阳和汤、鳖甲煎丸等。 全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫等虫类药物搜邪破瘀之力强大，亦可在方中加减应用。 对于化疗的患者，药毒耗伐脾胃之阳更甚，方中可加入健脾散寒之吴茱萸、党参、炒白术。 和胃降逆之陈皮、桔梗、旋覆花、砂仁等振奋脾胃阳气、通利腑气，培固后天之本，改善化疗后的消化道症状。 接受放射治疗的患者，火毒进一步侵袭耗伤气阴，轻者表现为口干、潮热盗汗、手足心热，重者火毒入里直中脏腑，热毒蕴结，则出现发热、皮肤粘膜溃疡、便秘等症状。 因此攻之宜详审，攻中寓补，攻而不伐，在解毒散结的同时亦应重视加减地黄、知母、麦冬、墨旱莲等滋阴清热药物。 罗毅以清热解毒、化痰散结为法治疗胃MALT淋巴瘤的同时加减小柴胡汤、升降散等调畅气机之方，升清降浊，通达内外，以助三焦气机通畅。 刘群英等通过细胞实验证实，消瘰丸通过对CD4 T细胞异常增殖活性的抑制及对有细胞毒作用的CD8细胞活性的增强，在ML的免疫调节中确有积极的调控作用。 于洁等通过研究发现，临床应用以党参、茯苓、黄芪、白术等药物组成的扶正散结方可对化疗所带来的毒副作用有明显的减轻效果，并可以改善患者机体免疫力，延长生存期。 扶阳益阴复通利，固本清源致中和，疾病迁延，邪毒戕害日久，三焦阴阳俱虚，正衰难复，余毒留滞。 患者常表现为肿核消减，质硬不甚，消瘦脱形，倦怠短气，心悸，头晕等阴阳气血亏虚之象。 治宜阴阳气血并补，扶正培本以复三焦疏泄功能，驱除机体留滞之余毒；或达到正邪相较，平衡平和的状态，以期消瘤控瘤并最终达到带瘤生存的目的。 方宜选用八珍汤、四君子汤等补益之方，主气血阴阳并补以扶正，同时也应加减防治肿瘤复发转移药物。 根据患者此阶段身体素质，不宜使用药效过于峻猛的抗癌药物，可选用相对性质平和、作用缓和之品，如半枝莲、石见穿、白花蛇舌草等。 |
|
|
