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患者，女性，五十余岁，来自香港。六七年前，因胃及十二指肠球部溃疡，行胃大部切除术，术后进食量减少，常食入即吐，每隔二十余天或1个月，发作1次，每次持续四五天，尤以饱食为甚。如是六七年不已，曾服中西药，效不显。 2011年经亲友介绍来我门诊。刻诊：主诉如前，中等身材，无消瘦，精神尚可，食欲如常，腹软，胃脘无压痛。舌苔薄白，质淡红，脉弦稍细，二便调。拟吴茱萸汤治之，处方如下： 党参30克 大枣20克 生姜20克 代赭石30克（包煎）吴茱萸 20克（清水煮泡片刻，捞出，与各药同煎） 每日1剂，复渣再煎，日服2次。服药半月后，未有呕吐，如是每诊开上方10余剂以巩固疗效。月余复诊1次，数月来未再发。遂停药，至今已年余，饮食如常。 沛按：论曰，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”。此例患者，病延多年，气息尚好，胃气未败，是可愈之征。舌色如常，又非饮邪、水气内蓄之大、小半夏汤或五苓散之证；也非“食已即吐”之大黄甘草汤证。无参挟热象仍为吴茱萸汤可用之征，故径重投此方而取效。 此证既延多年，内有久寒，虽吴茱萸用作温胃止呕，仍宜重用，故用20克。 莉娜按：吴茱萸汤证三见于《伤寒论》，分别为阳明病篇的第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主治。”少阴病篇的第309条：“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”厥阴病篇的第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 尤在泾有“盖阳明以胃实为病之正，以攻下为法之的”之说，一锤定音，定死了阳明病“实证”的性质。历代医家又认为“实则阳明，虚则太阴”，阳明和太阴都在中焦，实证属于阳明，虚证属于太阴。 那么为什么“食谷欲呕，属阳明，吴茱萸汤主之”，此证明显是一个虚寒证？对此，陈亦人有这样一段论述：“凡是实证都属阳明，凡是虚证都属太阴。似乎条理分明，易于掌握。实际不符合阳明与太阴的生理、病理。'实则阳明，虚则太阴’，只说明两者可以互相转化的关系，绝不是机械的等同。” 其实阳明病篇中也有很多关于虚寒证的条文如：第190条，“不能食者，名中寒”。第191条，“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中虚冷故也”。第194条，“阳明病，不能食，攻其热，必哕，所以然者，以胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”。第195条，“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”。第226条，“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”。 “食谷欲呕者，属阳明”，源于胃气虚寒，不能腐熟水谷，勉强进食，便会出现呕的症状，自然应该予吴茱萸汤。尤在泾曾说：“阳明中虚，客寒乘之，食谷则呕，故以吴茱萸汤以益虚而温胃。” 余国俊在《我的中医之路》中载有其师江尔逊的一则吴茱萸案：“陈某，男，16岁，乐山六中学生，病历号：住院9066、门诊48009，1988年1月2日诊：半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热（39℃），头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：①病毒性脑炎；②颅内占位性病变？（后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定）住院半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证候是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味（复方药物多达19味，其中有吴茱萸、生姜各3克，党参、大枣各10克）20剂，亦无明显效果。刻诊：证候如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。 窃思头痛、呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤之客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方之中，扼腕掣肘，宣其少效；曷不让其脱颖而出，任重力专以建功？然而四诊合参，明明一派热象，如何用得？用不得，方将安出？ 一筹莫展，只好重询病史，刨根究底，竟渐渐问出了所以然：患者近几年3月至10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此余意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15克，党参、大枣各30克。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。 1月4日复诊，恰余他适，由江尔逊老中医接诊：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失，但腹微满闷。江老将党参、大枣各减至15克，加厚朴15克，法半夏10克，续服3剂，疼痛完全消失，纳增，腹宽松，大便转正常。余复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。乃书六君子汤（常用量）加桂枝（寓苓桂术甘汤意），嘱其多服以资巩固。因相距不远，1周追访1次，至今3个月未复发。” 此案头痛，呕吐，吴茱萸汤证皆备，而且此案还说明两个问题，第一，以吴茱萸汤治头痛不限巅顶部；第二，吴茱萸汤证俱备，虽夹有热象，仍用吴茱萸汤，经方大家曹颖甫也有类似医案，也是有热象的情况下用吴茱萸。 我曾经看过一篇文章，在讲“方证对应”时，提出只要“但见一证便是”，连舌脉都不用看了，这种说法有失偏颇，我们并不是不用辨证，不用看寒热虚实，只是有时用药，不需要太过掣肘而已，对于这个我会继续论述。 莉娜又按：除了吴茱萸汤，仲景治“呕”的还有很多方剂。如同治疗“支饮”，《金匮要略》所列的方证就有木防己汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、十枣汤等，这些方药临床使用时当须根据各方证的主症和伴随症状互参鉴别，抓住方证背后隐藏着的“病机”。 五苓散治“水入则吐”，看似与吴茱萸汤证最为相似。吴茱萸汤“干呕、吐涎沫”，需要跟五苓散证的“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”鉴别。五苓散证也头昏，吐涎沫，但很少出现吴茱萸汤证头痛的情况。吴茱萸汤证还会有胃的症状，如胃胀、反酸、吐清水、下利，也可以出现头痛、肢端冷等症状。试看江应宿的五苓散医案：“江应宿曾治一人，年19岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷即尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。猪苓12克，泽泻9克，白术12克，茯苓12克，桂枝6克。” 小柴胡汤证，除呕吐，还可能伴“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食”，试看刘渡舟医案一则：“李某，女，38岁。长期呕吐，兼见低烧，服药已百剂不效。舌苔白滑，时有进修医生陈君在侧，问曰，“此何证也”？余曰，“呕而发热者，小柴胡汤主之”。果服3剂呕止烧退。 大柴胡汤也止呕，不过当有“心下急，郁郁微烦”的兼证。 大黄甘草汤，也是治“食已即吐”，但此证会有明显腑气不通的表现。 葛根加半夏汤，治恶寒，身体疼痛，伴呕吐，《伤寒论》第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”胡希恕有医案一则：“任某，女，21岁。昨日感冒，头痛头晕，身疼腰痛，恶心呕吐，恶寒，并素有腹痛大便溏泄，脉浮数，苔白。证属太阳阳明合病，为葛根加半夏汤适应证。葛根12克，麻黄10克，桂枝10克，生姜10克，白芍10克，大枣4枚，炙甘草6克，半夏12克。服1剂证大减，2剂症已。” 旋覆代赭汤，治中气虚的呕吐。《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”张璐《伤寒缵论》：“汗吐下法备而后表解，则中气必虚，虚则浊气不降，而痰饮上逆，故作痞硬。” 半夏类方也止呕，半夏泻心汤、小半夏汤、大半夏汤、半夏干姜汤、生姜半夏汤皆治呕吐。 桂枝汤也止呕，《朱木通经方医案》里面就有一则桂枝汤治流感头痛呕吐的医案。 |
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