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作者单位：武汉大学人民医院 引用本文：王卓，王松云，陈卉，等. 心房颤动的心室率控制及管理[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(2): 94-96, 101. 摘要：房颤患者需要个体化的诊断及治疗，控制心室率是目前房颤管理的最主要的治疗方法，文章结合指南以及文献从急性心室率控制和长期心室率控制两个方面，详细讲解了房颤心室率控制策略的常用治疗方案。 关键词：心房颤动；心室率控制；综合管理  心房颤动是全世界最常见的心律失常疾病，也是影响人类健康重要的公共卫生问题。黄从新团队发表在《柳叶刀》子刊The Lancet Regional Health-Western Pacific研究揭示我国房颤的粗患病率为2.3%，依据第六次人口普查数据算出我国年龄标准化房颤患病率为1.6%，估算患病人数达2000万[1]。马长生团队研究发现，我国成人（大于45岁）的房颤标化患病率约为2%[2]。由于我国人口基数较大，所以房颤患者人数远高于其他国家。抗凝治疗、心率控制、节律控制和生活方式改善是房颤治疗的四大策略。 控制心室率是目前房颤管理的最主要的治疗方法，也是房颤治疗的基本目标之一，对所有房颤患者，都应该首先控制心室率改善症状。心室率控制是指通过药物或消融等手段，在房颤患者中维持适当的心室率，以达到足够的心输出量，满足血液供应的生理需求，减少快速心室率导致的心力衰竭等并发症。由于患者基础疾病及心功能各不相同，适宜的心室率也因人而异。由于心房的无序收缩可导致心脏射血分数下降，房颤患者的适宜心室率应比其在窦性心律下的心室率更快，以满足生理条件下的血液供应[3]。 我们在临床上接诊房颤患者后首先要识别和治疗房颤相关的系统疾病，如血流动力学不稳定应立即处理，病情稳定则评估常规治疗方案，除了抗凝治疗预防卒中外，治疗主要为心率控制和节律控制。心率控制的目的是调节房颤发作期间的心室率，减轻或消除症状，改善血流动力学，降低不良心血管事件的风险。房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。 房颤急性发作时，控制心室率是持续时间大于48 h的房颤患者首选治疗方案。对于持续时间小于48 h的房颤患者，急诊处理也要先控制心室率缓解症状，然后评估是否复律治疗。 1.1 不伴心衰的快室率房颤 无论是阵发性、持续性或永久性房颤的药物治疗，口服β受体阻滞剂或钙拮抗剂均为Ⅰ类推荐，这两类药物可以控制患者静息以及活动时的心室率，对伴有低血压或快室率需紧急治疗时可静脉应用。洋地黄和胺碘酮对此类患者仅为Ⅱ类推荐。药物控制房颤心室率多推荐宽松控制，即静息心率小于110次/min，如果严格控制心室率应小于80次/min，活动后心室率90～115次/min[4]。 1.2 合并心衰的快室率房颤 2021年中国专家共识指出口服β-受体阻滞剂或地高辛可用于左室射血分数小于40%的房颤患者的心室率控制。对于心室率较快且症状明显，药物治疗效果差且节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合起搏器植入治疗。循证医学的资料表明对伴心衰的房颤心室率的控制，胺碘酮与地高辛两药的疗效差异无统计学意义，而胺碘酮常用于常规药物不能控制心室率或心衰明显的患者，但其不属于一线治疗用药[4]。 1.3 预激综合征（预激）合并房颤 合并预激的患者房颤发作时心室率一般会非常快，能有效抑制旁路传导的抗心律失常药物相对匮乏，但能抑制房室结传导的药物有很多，如错误使用了房室结抑制性药物将使旁路下传激动心室的概率明显增加，进而使心室率更快，常可导致室颤甚至猝死。因此，地高辛、维拉帕米等药物严格禁用于预激合并房颤的患者[5]。如果预激合并房颤伴血流动力学不稳定，首选同步电复律治疗，疗效好且不会延误治疗，更无心肌抑制作用。对于血流动力学稳定者可尝试应用伊布利特、氟卡胺或者普鲁卡因胺治疗，因胺碘酮可能有加快旁路传导作用，应谨慎使用。不伴心衰时可考虑静推普罗帕酮，如果一种药物效果欠佳，不推荐联合用药，而应使用电复律，复律后建议射频消融治疗[6]。 2.1 β受体阻滞剂 其通过降低交感神经活性，可有效控制房颤患者的心室率。临床常用β受体阻滞剂包括艾司洛尔、比索洛尔、美托洛尔以及普萘洛尔。快室律房颤发作时静脉给药更有效，可有效地控制房颤患者的快心室率反应。此类药物为房颤治疗的一线用药，一定注意严重支气管痉挛、预激综合征以及高度房室传导阻滞等禁忌证。有研究结果提示对于阻塞性肺疾病，与钙拮抗剂相比较，β受体阻滞剂死亡率更低[7]，但其对房颤合并心力衰竭患者的预后无影响[8]。尽量避免应用索他洛尔，因其具有Ⅲ类抗心律失常药物作用，可导致QT间期延长，增加致命性心律失常的风险。并且在房颤复律后维持窦性心律的过程中，使用索他洛尔可增加患者死亡率[9]。 2.2 非二氢吡啶类钙拮抗剂 该类药物主要是维拉帕米和地尔硫卓。维拉帕米可减弱钙离子内流，延长房室结有效不应期，减慢传导，降低慢性房颤和房扑患者的心室率。维拉帕米并不影响正常的窦性心律，但可加重病态窦房结综合征患者窦性停搏或窦房阻滞。维拉帕米不改变正常心房的动作电位或室内传导时间，但能降低被抑制的心房肌细胞去极化的振幅、速度以及传导的速度，可缩短旁道的前向有效不应期，加速房室旁路合并心房扑动或心房颤动患者的心室率，甚至会诱发心室颤动。RACE4研究发现在门诊新诊断的阵发性房颤患者中，口服维拉帕米在预防房颤发作上优于β受体阻滞剂。 并且越来越多的证据表明，持续的钙内流在快速性房性心律失常电重构中起重要作用。非二氢吡啶类钙通道拮抗剂如维拉帕米以及地尔硫卓，可减少房颤中由心动过速引起的电重构，阻止快速和不规则心动过速引起的细胞内钙超载，从而减轻快室律房颤诱发的电重构，与洋地黄类药物有很好的互补作用。在一项持续性房颤患者的研究中，地尔硫卓减少了房颤症状的发生率和症状的严重程度，而维拉帕米只减少了症状的发生率。地尔硫卓在降低永久性房颤患者的心室率方面比维拉帕米和美托洛尔更具优势。此研究还指出钙拮抗剂可改善心律失常相关症状，而β受体阻滞剂对症状改善无明显作用[10]。ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南指出，钙离子通道阻滞剂是可以改善生活质量和运动耐量的房颤心室率控制药物。 2.3 洋地黄类药物 地高辛等洋地黄类药物也是心室率管理的药物之一，其负性频率和正性肌力的作用特别适合合并心衰的快室律房颤患者。但既往研究结果明确指出地高辛会增加房颤患者的病死率，近期指南认为该结果是由于选择和处方偏倚造成的，而并非地高辛毒性所致[11-12]。相反，有研究表明小剂量地高辛有助于改善房颤患者预后[13]。目前关于地高辛是否会提高房颤患者的死亡率尚不明确[14]。地高辛治疗患者本身病情危重且合并有多种疾病，在研究中不可避免的引入偏倚，结果不能真实反映地高辛对所有房颤患者的作用。 2.4.1 胺碘酮 可用于终止阵发性室上性心动过速，降低快速房颤或房扑的心室率，也可用于利多卡因无效的室性心律失常。需要注意甲状腺功能异常患者、碘过敏者、二度或三度房室传导阻滞、双分支阻滞、获得性或遗传性QT间期延长患者以及病态窦房结综合征患者禁用[15]。胺碘酮对永久性房颤的患者有转复的可能，未经系统抗凝的持续房颤患者首次应用有发生脑栓塞的风险；应注意本品不宜与盐水配伍，低钾血症应用会引起恶性心律失常；对于预激合并房颤患者也要慎用；与华法林合用时增加出血风险。胺碘酮作为心室率管理药物但并非为房颤治疗的首选药物，当多种药物均不能很好控制房颤心室率或患者不耐受或不接受非药物治疗，并且胺碘酮使用获益大于其可能发生的不良反应时，才应考虑使用胺碘酮控制心室率。 2.4.2 决奈达隆 作为胺碘酮的衍生物，具有与胺碘酮相似的电生理作用，但缺少胺碘酮的碘自由基，不会产生甲状腺、肺部、肝脏以及皮肤等的不良反应。决奈达隆预防房颤复发疗效较胺碘酮差，并且还增加永久房颤的不良事件[16]。决奈达隆与胺碘酮作为心室率控制常用的药物，但并非房颤治疗的首选药物。因其具有Ⅱ类抗肾上腺素能和Ⅳ类血管舒张特性，稳定的心衰患者可能受益，而严重左室功能障碍的失代偿患者可能受到这些效应的损害。因此2021年中国专家共识建议决奈达隆不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的患者[17]。 2.4.3 索他洛尔 兼有Ⅱ类及Ⅲ类抗心律失常药物的特性。适合各种危及生命的室性快速心律失常，但支气管哮喘、窦缓、二度或者三度房室传导阻滞者禁用，其可以延长QT间期，故长QT患者禁用[18]。现阶段临床应用较少。 2.4.4 伊布利特和多非利特 伊布利特主要激活缓慢内向性钠电流，这与其他Ⅲ类抗心律失常药物阻断外向钾电流的作用不同。因伊布利特可延长心房肌和心室肌细胞的不应期，和传统复律药物（胺碘酮）相比，伊布利特有较高的转复率，尤其是心脏手术后3个月内新发生的房扑转复[19]。伊布利特最严重的不良反应为QT间期延长以及尖端扭转性室速，并可出现窦缓、窦停以及多形性室速，建议用药时持续心电监护，并注意监测QT间期。 低钾血症以及严重肝功能障碍患者禁用。多非利特也是Ⅲ类抗心律失常药物，能选择性阻断心肌钾离子通道，延长动作电位时程，不影响心肌传导速度和窦房结功能，对钠离子通道、α-肾上腺素能受体或β-肾上腺素能受体无作用，所以对心力衰竭患者无明显不利影响。但是禁用于有期前收缩或束支阻滞、先天性QT间期延长、多源性室速的患者，低钾血症、低镁血症患者，孕妇和哺乳期妇女以及肌酐清除率小于20 mL/min的患者也禁用[20]。 2.5 房室结改良并起搏器植入术 对于部分永久性房颤患者，反复多种药物治疗均不能达到目标心室率，且药物治疗可引起低血压、心动过缓及心跳暂停等严重不良反应。如果患者症状较为明显时可考虑房室结改良并起搏器植入等非药物治疗。对于心室率快且症状明显，药物治疗效果欠佳，节律控制又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制房颤的心室率（Ⅱa类推荐）[17]。房室结消融是不可逆的损毁性治疗，消融后患者为Ⅲ度房室传导阻滞并起搏器依赖。 既往指南中推荐在消融前4~6周先行植入起搏器，等起搏器稳定后再实施房室结改良消融，但此类患者往往病情危重，如不能及时减慢心室率可能会恶化心衰病情，因此多数在起搏器植入后同时行房室结消融治疗。 总体而言，房室结消融合并起搏器植入的并发症少，远期死亡率较低；但也有研究表明长期右室心尖起搏可引起左心室功能逐渐下降，左束支起搏即可避免长期右室起搏引起的心室功能恶化，为一种更加生理性的起搏方式[21]。 成功的房颤心室率管理要求及时发现房颤并对需要专业干预的患者进行早期识别和快速分流，多学科的房颤团队负责治疗决策并将临床研究策略整合到房颤治疗计划中。房颤的心室率管理策略越来越系统化、全面化以及合理化，在保证患者基础治疗的同时关注患者的个体情况与需求[22]。我们期望未来房颤管理体系的进一步完善为患者提供更优的个体化治疗方案。 参考文献（略） 实 至名归 用 者为尚 喜欢就点个“👍”和“在看”呗~ |
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