 SPRING 每日晨读   肺部影像联盟创办七年有余 拥有粉丝10万余人，原创文章2800余篇 形成一个以肺部影像为主体医学公众号 '每日晨读”是具有特色的读片系列 各群的大咖每天都呈现找到“真相”的端倪 邀您共同体验联盟博大精深的专业内涵 感受“我为人人”的无私情怀  
 01 精彩发言    大雄：病变累及大气道为主，支气管扩张扭曲，周围实变，同时伴有胸膜下结节与空洞，气血兼有？毛霉考虑一下，但不知道有没有糖尿病。需要鉴别的有结核，NTM，诺卡，曲霉。结核，基本未见小气道树芽征与间质粟粒肉芽肿，虽可能性小，但结核变化太多，待排； NTM与诺卡，经验不够，待排曲霉IPA气血不兼容，可能性小 摘星空竹子：左肺上叶前段、尖后段，右肺上叶后段及两肺下叶背段可见斑片状、片状实变影，其内可见大小不等空洞及扩张支气管，左肺上叶体积缩小，老年男性患者，起病急，病程段，考虑感染性病变，肺结核或NTM，鉴别奴卡。
媛：老年男性患者，急性病程 双肺沿支气管血管束分布斑片状元实变影，其内可见大小不等空洞及扩张支气管，有树芽征，左肺上叶体积缩小，炎性指标升高，考虑感染性病变，诺卡，肺结核或NTM 藏客：双肺散在多发结节，斑片状实变影，支气管扩张为主，似有少许空洞，急性起病，考虑感染性病变，毛霉可能，鉴别奴卡，结核，NTM待排。
杏林使者：急性起病，病程短，炎性指标高，两肺多发病变，沿支气管走行，支气管管壁增厚模糊，管腔扩张，实变空腔内壁光整，外周见晕征，拟考虑急性感染性病变：奴卡＞星座链球菌感染＞气道侵袭性肺曲霉菌病＞肺克等。
琦遇：中年男性，急性起病，咳嗽、咳痰，伴发热十天，血常规感染指标高，CT：左肺上叶及右肺上叶后段可见实变，实变内，部分支气管远端扩张，内部可见虫噬样空洞，空洞内比较干净，洞壁光滑，病灶边缘清晰，平直收缩为主，部分膨隆，周围伴结节灶、树芽征，肺门及4L区淋巴结肿大，左肺上叶实变与侧胸膜相连，胸膜局限性增厚，双肺下叶沿支气管走行播散灶。常规考虑感染TB，但是痰中未查到抗酸杆菌，需要重点考虑奴卡 谨慎一点鉴别：NTM、马尼、IPA 恶性的话考虑腺癌、淋巴瘤。
空格：男性，59 ，热咳气急10余天，白细胞高，中性极高，淋巴降低，crp130，临床细菌感染。1左侧叶裂有坠积感，但周围有磨玻璃，无粗网格，不符合肺克；2实变+支扩+空洞，空洞无液平，实变沿支气管优势分布；3粗大树芽样结节，沿血管分布？4病灶中内优势， 而NTM外周优势？ 综合努卡可能大 rouzao：急性起病，白细胞增高，两肺多发结节、树芽、空洞，考虑肉芽肿性病变，首先考虑奴卡
晕晕菜：中老年男性，急性起病，发热。胸CT:双肺病变沿支气管血管束分布，可见支气管扩张，内可见无壁空洞。考虑恶性可能， 粘液腺？淋巴瘤？ 琦遇：支气管扩张，粘液性腺癌按理不应该的。粘液性腺癌不会造成支气管扩张，可以造成枯树枝征。但是有支气管扩张基础上的粘液性腺癌就不好说了。但是常规上不太考虑。腺癌是有可能的 空格：同意，毛糙狭窄才对 刘波：急性病程，发热，C反应蛋白，白细胞明显增高，双肺见多发斑片状、结节状密度增高影，部分呈实变、空洞、树芽样改变，支气管扭曲并扩张，部分实变病灶内见多发结节状密度增高影，考虑钙质成分，诊断：可以考虑结核/NTM，奴卡、曲霉。 梦妮6-1：左肺上叶前段、尖后段，右肺上叶后段及两肺下叶背段可见斑片状、片状实变影，其内可见大小不等空洞及扩张支气管，左肺上叶体积缩小，考虑感染性病变，肺结核或NTM。
宇宙：两肺多发斑片实变，结节及空洞，边缘模糊晕，沿支气管血管束分布，实变见支气管扩张及空洞，洞内干净，考虑奴卡，鉴别结核/NTM
衡妈：今天这个病例，大部分沿支气管束分布，多发多叶，病灶实性伴扩张支气管，边缘磨玻璃晕，部分位于胸膜下。咳嗽咳痰高热。考虑感染性病变，1是否有大量吸入了什么，隐球菌肺炎？2肺克鉴别NTM
良孑：两肺多发实变，以左上肺为著，实变内见支扩及虫蚀样小空洞，急性起病，炎性标志物升高，支持感染性病变，首选奴卡或肺克，鉴别TB
吾：起病急，炎症指标高，感染性病变，两肺多发实变伴支扩及空洞，首先考虑毛霉（是否有吸入性病史或潜在糖尿病史），鉴别TB 放射线：双肺多发片状及结节影，沿着支气管长轴分布，内有空洞，支气管壁增厚扩张，老年男性，急性病程，咳嗽，干咳为主，气促，考虑曲霉？鉴别奴卡
姜文强：双肺多发结节，肿块影，空洞坏死，支气管略扩张，收缩，肺内原发来源，无树丫，努卡菌？
songml：59岁男，咳嗽气紧10多天。双肺散在斑片状实变影，左侧为著，沿支气管血管束分布，密度不均，其内空洞影，部分位于胸膜下。考虑感染性病变，NTM？奴卡？
晨读结果 02 结 核 小结
知识拓展 肺结核的影像特点概括为：三多三少，多灶性、多形性、多钙化；肿块少、结节堆聚少、增强少。 有文章指出肺结核 (PTB) 的一些非典型(CT) 表现，包括(1)微结节簇集 (CMN) 征；(2)反晕征 (RHS)；(3)结核性肺气囊；(4)血行播散性，PTB表现为弥漫性磨玻璃影；(5) 血行播散性肺结核伴随机分布的非粟粒性结节；(6)肺气肿或间质性肺炎蜂窝样改变背景下出现PTB改变；(7) PTB表现为机化性肺炎。 1、微结节簇集征 肺结核的微结节簇集征多发生于上、中肺野，结节成簇排列，呈片状排列，可呈节段或非节段分布，可单发或多发。高分辨率CT提示微结节簇集征是一组征象的组合，包括微结节簇状分布，有无磨玻璃影，树芽征是微结节簇集周围的重要伴随表现。在微结节簇集分布的区域，可以观察到由小叶间质增厚形成的细小网格影。部分微结节簇集病灶边缘可见小叶间隔增厚，包围或阻断微结节扩散，有明显边界。这被称为“边缘征”（图 1）。随着病变进展，这种“边缘征”消失，病变中心区可合并实变，继而出现干酪样坏死和空洞形成。（图 2）。对于多个微结节簇集，病变的形态特征可以大致相同（图 3)。
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图3 以微结节簇集为主的患者抗酸杆菌涂片阳性率显着降低。然而，PCR检测和培养的阳性率可能与其他肺结核病例没有差异。与典型的肺结核从小结节演变为分支状斑片影、小叶实变和空洞不同，微结节簇集更可能是一种局限的且进展缓慢的肺实质结核病。伴有微结节簇集的肺结核通常发生在年轻人身上，早期通常没有典型的结核性消瘦或呼吸道症状。这种类型的疾病在抗结核治疗后通常具有良好的结果。 微结节簇集和星系征在结节病中很常见。伴有微结节簇集的肺结核应主要与结节病相鉴别。诊断鉴别点包括：（1）结节病较结核病更易出现纵隔和肺门淋巴结肿大；（2）结核性微结节簇集更易合并，更易发生干酪样改变；（3）肺结核微结节簇集可伴有树芽征，而结节病周围的微结节簇集缺乏肺结核小叶中心结节的特征。 2、反晕征 反晕征表现为中心磨玻璃影(GGO)周围环绕有连续或不连续的实变环 (图4)。它也被描述为“环礁征”，因为它类似于珊瑚环礁。最初被认为是隐源性机化性肺炎 (COP)的特异性表现，但反晕征可鉴于许多传染病和非传染病中，例如由真菌引起的肺炎、肺结核、结节病、肺梗塞、肺癌和ANCA相关性血管炎。其中，最常见的病原体是毛霉菌病、曲霉菌和肺结核。尽管如此，反晕征在肺结核中仍然是一种罕见征象。具有反晕征的肺结核患者往往相对年轻；此外，这些患者通常不会出现典型的临床症状或结核病并发症
图4 在肺结核反晕征中，“环礁岛”的壁面由结节堆积组成，并融合成边界粗的环状实变，而整体边界清晰。反晕征可单发，也可多发，主要分布于肺上、中区，呈非节段性分布。图（5）。
图5 结核性反晕征需要与表现出与反晕征相似症状的各种疾病区分开来。结核性反晕征在壁上和壁内有结节，可以排除非肉芽肿性反晕征。在其他肉芽肿性反晕征中，结节病反晕征也可能表现出结节特征，但常伴有双侧对称性肺门和纵隔淋巴结肿大。其他肉芽肿性疾病，如真菌和ANCA相关性血管炎，通过其典型的临床特征不难识别。需要注意的是，一些与肺结核相关的反晕征也可以表现为非结节性反晕征。伴随RHS的树芽征的存在提示肺结核的诊断。 3、肺结核的囊性表现 囊是肺部的薄壁空腔。它们通常是由急性感染引起的继发性变化。吸入有机化合物和外伤也可能导致囊性改变。囊性病最常见的传染性病原体是金黄色葡萄球菌和耶氏肺孢子菌肺炎 (PJP)。据报道，其他传染性病原体如肺炎链球菌、大肠杆菌和奇异芽孢杆菌也可引起肺囊性改变。由肺结核引起的囊性改变比较少见。推测肺结核囊性病变发病机制：实变区坏死肺实质引流，加上受累细支气管管腔内水肿狭窄引起的细支气管阻塞，可能导致囊肿形成。囊性病变可能代表扩张的细支气管区域，比如朗格汉斯细胞组织细胞增多症中的囊性病变。 末梢细支气管和呼吸支气管的肉芽肿和干酪样坏死，导致管腔狭窄，导致包括囊肿形成在内的瓣膜机制。其他可能性包括弥漫性肺泡损伤（DAD）引起的肺泡间质损伤和药物（异烟肼）引起的肺气囊。
（ 图 6） CT征象通常可诊断结核性肺气囊，可能累及单个或多个肺叶，或可能弥漫性分布。（图 6）。结核性囊性病变与小叶中心病变和空洞结节的周围区域有关。在此过程中，病变会增大并有合并的趋势（图 7），甚至破裂。
抗结核治疗后，肺囊肿是可逆的（图 8）。但是，如果间质严重破裂或坏死，治疗后残留气囊可能会减少，但囊性变化可能会持续存在。
图8 4、血行播散性 PTB，主要表现为弥漫性GGO 根据有无粟粒结节，弥漫性GGO的血行播散性性肺结核影像学表现可分为以弥漫性GGO表现为主和弥漫性GGO伴粟粒结节表现。肺结核的弥漫性GGO为主表现主要发生在伴有弥漫性肺泡损伤的血行播散性结核病例中，这是急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的高危因素。弥漫性GGO模式多是由于免疫功能受损，肉芽肿不形成或形成不良（图 9,10)。以弥漫性GGO表现为主的血源性结核病往往进展迅速，最初可能被误诊。在具有此类表现的继发性肺结核中，GGO 常伴有肺实变、空洞、结节等体征。
图9
图10 对于弥漫性GGO伴粟粒结节的表现，粟粒结节的存在提示血行播散性肺结核。然而，通常很难在GGO背景中识别粟粒结节，尤其是在密集的弥漫性GGO背景中。在以GGO为主的播散性PTB中，这些GGO呈双侧不对称分布，下肺可能受影响更大。 由于缺乏典型体征，这类肺结核常被误诊为病毒性肺炎、PJP、间质性肺炎，延误诊断和治疗。应进行结核分枝杆菌病原学检查以获得明确诊断。 5、血行播散性肺结核伴随机分布的非粟粒性结节 可发生以多发结节为主要特征的血源性结核病，但在临床实践中很少见。血行播散性肺结核多表现为双肺弥漫分布的粟粒性结节，具有大小相近、密度相近的分布特点。也可发生干酪样坏死。这类肺结核的影像学显示双肺多发结节和实变。由于一些大结节的直径超过了次级肺小叶的结构，判断这些结节的分布特征存在一定的困难。可根据胸膜下分布及沿血管分支的分布模式初步判断血源性播散，但不存在节段分布（即图 11）。注意，在实践中，这种类型的肺结核发现常常被误诊为恶性肿瘤肺转移。
图11 血行播散性肺结核可伴有胸腔积液，可见多器官受累。PET/CT检查在评估血液传播扩散方面具有重要价值。 6、肺结核改变发生在肺气肿或蜂窝状改变的背景下 肺气肿区的结核病灶和间质性肺炎的蜂窝样改变区常具有独特的影像学特征。肺气肿或间质性肺炎蜂窝样改变背景下出现的肺结核改变可与肺结核的肺空洞相混淆。前者是在肺气肿的结构破坏或间质性肺炎引起的蜂窝样改变的基础上发生的。后者是直接由肺结核引起的。在病理进展过程中，结核性实变可沿肺气肿间质扩散，失去节段性分布的特点。肺气肿区发生肺结核可表现为非节段性实变和GGO，类似于肺炎。由于肺气肿区造成的空腔，在肺实变区和GGO区可以观察到肺气肿的囊壁，容易被误认为是干酪性肺炎的“虫洞样”腔。肺气肿背景下发生PTB的病例如下图所示图 12.
图 12 在慢性间质性肺病患者中，由于使用类固醇和/或免疫抑制剂以及肺组织和肺气肿的蜂窝状结构破坏，患者对结核分枝杆菌的易感性增加，因为对受损肺或肺的清除作用降低。杆菌更容易附着在被破坏的肺泡表面。由于间质纤维化和蜂窝肺主要发生在下叶，肺下叶的结核病分布也增加。间质性肺炎的结核性改变往往以肺实变为主(图13）。在这些患者中很少发现原发性结核病的典型特征，例如小叶中心结节或树芽状病变。肺结核的非典型表现在特发性肺纤维化 (IPF) 患者中很常见，可能类似于肺癌或细菌性肺炎。
7、肺结核表现为OP OP是一种肺部炎症过程，其特征是存在充满远端细支气管、呼吸性细支气管、细支气管导管和肺泡的肉芽组织。继发性OP是指有明确原因的OP。常见的致病因素包括感染（如细菌、病毒、支原体）、结缔组织病、药物（如胺碘酮、博来霉素）、放疗、器官移植。据报道，在极少数情况下，结核分枝杆菌是OP的致病因素。 结核性OP发展的机制尚不完全清楚。结核性OP的影像学表现并不特异。结核性OP常表现为局灶性肺实变和GGO，而没有典型的树芽、干酪样坏死和空洞等结核病征象。 参考文献： Zeng Y, Zhai XL, Wáng YXJ, Gao WW, Hu CM,Lin FS, Chai WS, Wang JY, Shi YL, Zhou XH, Yu HS, Lu XW. Illustration of anumber of atypical computed tomography manifestations of active pulmonarytuberculosis. Quant Imaging Med Surg. 2021 Apr;11(4):1651-1667.doi:10.21037/qims-20-1323.PMID: 33816198; PMCID: PMC7930668 编辑：刘 珊 审核：李 伟 清 茶 END
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