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一、命门 命为人之根本。门为出入的门户。命门，顾名思义就是指生命之门户。 生命的维持要有物质基础，但要把维持生命的物质调 动出来应用，得有一个门户。对于这个门户自《黄帝内 经》起，就存在着不同的理解，中医发展两千多年，但 对命门概念的理解还是糊里糊涂。现代中医药大学教科 书《中医基础理论》教材，关于命门也没提出有实质意义 的理论，不过是把历代关于命门的论述进行了一次汇总 而已。 历代中医对命门的理解也不同，《黄帝内经》明确地指出“命门者，目也”，明确目就是命门。而《难经》则说“脏各有一耳，肾独有两者，何也？然：肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”，又说“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞”。肾主生殖，不论是左肾也好右肾也好，还是男子之精，还是女子之胞，都是指肾气。 此后，明代中医在丹溪相火论的影响下，对肾气和命 门进行了多方位的研究。如孙一奎在《医旨绪余》中说“命门乃两肾中间之动气”；张景岳在《类经附翼》中说“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门”；赵献可在《医贯》中说“ 命门在人身之中， 对脐附脊骨， 自上数下， 则为十四椎；自下数上，则为七椎”。总的来说，命门指的也是肾。 到了清代，《医学实在易》载：“人之强弱寿夭，全系命门。命门不是右肾，亦非两肾中间，更非督脉十四椎下命 门之俞穴。考之《内经》，太阳根于至阴，结于命门，命门者，目也。《灵枢》'结根篇’'卫气篇’、《素问·阴阳离合论》三说俱同。后读《黄庭经》云：'上有黄庭下关元，后有幽门前命门。’方悟其处。凡人受生之初，先天精气，聚于脐下，当关元、气海之间。其在女者，可以手扪而得， 俗名产门，其在男者，于泄精之时，自有关阑知觉，此北 门锁龠之司，人之生命处也。又考越人'七冲门’之说， 谓飞门，唇也；户门，齿也；吸门，会厌也；贲门，胃之 上口也；幽门，太仓下口也；阑门，小肠下口也；魄门， 肛门也。便溺由气化而出，又增溺窍为气门。凡称之曰门， 盖指出入之处而言也。况身形未生之初，父母交会之际， 男之施由此门而出，女之受由此门而入，及胎元既足，复 由此门而生，故于八门之外，重之曰命门也。古人标此名目，欲养生家知所专重，医者若遇元气虚脱之证，或速灸关元、气海，或速投肉桂、附子、以为起死回生之计，非以命门乎列脏腑之中也。” 讲了这么多，只有《黄帝内经》中提到的“目”可以开阖而像门户，其他的都没有“门”的开阖功能，不外是讲肾气的能量。 对于目为命门说，张景岳在阐释“命门者 , 目也”时指出“睛明所夹之处是为脑心 , 乃至命之处 , 故曰命门”。另外从脏腑经络和目的关系来看，《黄帝内经》说“足太阳之脉 , 起于目内眦”“太阳根于至阴”。从走行来看，足太阳起于目睛命门，然后上额循顶降背入十二经之俞，并唯 肾而络，最后植根于至阴穴，还是和肾气相通。就五脏来说，肝开窍于目，但肝肾同源，“凡出入之处皆谓门”, 即目为生命之门 , 内通于生命之源泉。另外我们日常生活中， 只要睁开眼，就不易受外寒，闭上眼就易受外寒。太阳膀 胱经卫外，眼开着则膀胱经的阳气足，而卫外能力强；闭 上眼睛则膀胱经的阳气弱，人就易受外寒。目为命门，这 样看起来好像正确。但如果是一个双目失明的人呢？这又 怎样理解？ 肾藏精气，但精气要拿出来充于全身，才能有正常的气化，才能有生命。所以，以肾为命门，这是不太合适的，因为肾是藏匿精气的仓库，而命门是指精气外出的门户。肝为肾之门户，目开窍于肝，所以眼睛睁开就不易受外寒。但又是什么样的原动力促使这门户打开呢？如果没有这个原动力，肾中精气是不能外出的。 这个原动力就是元神，因为人体的整个生命活动都是由元神主宰的。 如上文提到的，如果是一个盲人，他也一样有命门的存在，因为没有命门的存在，身体就不能气化，人是不可能活着的。而我们再从睡眠的常识来看，如果没有梦的深度睡眠，第二天人的精神就很好；如果夜里梦多，次日人就没有精神。这就是因为做梦时，元神活动过于频繁，肾中的精气被过度的提出来使用，消耗太过，没有及时补充足量的精气，所以人就会没精神。 所以为了身体健康，人的精力能更好地保存，《黄帝内经》说到“独立守神”，这其中的独立指的是一个人安静地站着（因为秦汉时期，士大夫们推崇做一些引导术，或 做一些站桩功的练习。《黄帝内经》一书的书名，是汉代 才有的，汉以前没有此书名，另外《黄帝内经》一书，从 写作风格上来看，也不是某一个时期的书，而是从春秋战 国到秦汉一个漫长的过程逐渐积累而成的。任何一个学术 体系的形成，都离不开特定的社会环境，所以“独立守神” 的站桩功练习，会出现于《黄帝内经》书中，自然是与当 时的士大夫们练习有关，如华佗的“五禽戏”就是基于此而创立）或做一些柔和的运动。人安静了，不乱想，元神 就会内守，于是人的精气就不会过分的消耗。所以《黄帝内经》中又说到“精神内守，病安从来”，所表达的也是人的思想平静后，对精气的消耗会减少，人的精气足了，就能抵御外邪。 所以元神动则命门之门户开，元神静则命门之门关。朱丹溪在《相火论》中反复提到要心静。《相火论》载：“肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天也。或曰：相火，天人之所 同，何东垣以为元气之贼？又曰：火与元气不两立，一胜则 一负。然则，如之何而可以使之无胜负也？曰：周子曰，神 发知矣，五性感物而万事出，有知之后，五者之性为物所 感，不能不动。谓之动者，即《内经》五火也。相火易起， 五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”说到“神发知矣”，元神动才能感知一切，如无元神则不能感知，在感知的过程 中元神动，必定要消耗精气。当然了，人活着如无感知能 力，这是死人。 人体的生命活动由元神主宰，神乱则气乱，气乱则精乱，精乱则五脏皆乱；神静则五脏气机恢复正常运转，生命功能正常。所以朱丹溪的《相火论》载：“必使道心常为一身之主，而人心每听命焉。此善处乎火者。人心听命乎道心，而又能主之以静。”这道心，就是指清静无为之心。神和形体是相辅相成的，《黄帝内经》载“两精相搏谓之神”，指的是精子与卵子结合，有了新的生命，就有了神。但有了神，还要有水谷精微和津液的不断滋养，神才能壮。故《黄帝内经》载“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气。气和而生，津液相成，神乃自生”“气血者，人之神”，可见神是依附于形体的，脱离了形体的神是不存在的。 但神存在于体内，分藏于五脏，如《黄帝内经》载“心藏神， 肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，五脏精气充足，则神安藏，人的神志清晰，思维敏捷，睡眠安好，和天地气机运 转同步而健康长寿。如五脏精气亏虚，则不能滋养元神，神 无所主，人的气化就紊乱，于是疾病百出。所以中医诊断疾 病，首要在于诊神，诚如《黄帝内经》所载“得神者昌，失神者亡”。 所以，元神就是命门。 神之动静，控制着精气的运转，人体的气化才能正常， 才能有生命。《黄帝内经》中的目为命门，是一个外在的表 现，后世的以肾为命门，指的是精气，没有门户之能。 《黄帝内经》载“心者，神之本，神之变也”，所以健康长寿在于调神摄神，心要静，心静则神静，五脏气机 才能正常运转，精气不过度消耗。如过于贪婪则欲望不 断，神就紊乱而亢奋，人的精气就会过度的消耗而疾病 百出。 然而社会的复杂性使人不可能处于天真之状，于是到了宋代，理学提出“笃行”理论，笃行指的是专心致志地做一件事情，以现代人的话来说，就是人生的目标管理。有了人生目标，就会为了这个目标去认真做一件事，这与《黄帝内经》中的独立守神，或与佛学的念经，或与道学的内丹修炼相似，使人的思想处于“一”，再由一而入道。这就是丹溪先生所说的“道心”，这样做神就静，也可减少维持生命的精气消耗，哪怕稍有小恙，也易治。 二、三焦 三焦是中医学上争论不断的话题，尤其在三焦的形态和部位方面难以统一，至今还没有一个让人满意的解释。历史上有“有名无形”和“有名有形”之争，但对三焦生理功能 的认识，基本上还是一致的。 一般认为三焦是分布于胸腹腔的一个大腑，唯三焦最 大，无与匹配，故有“孤府”之称。如张景岳的《类经·脏 象类》所说“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内， 包罗诸脏，一腔之大腑也”；虞抟在《医学正传·医学或问》中说“三焦者，指腔子而言，包涵乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦”；章璜在《图书编·三焦有形考》中说“盖三焦有形如膀胱，故可以藏，可以系。若其无形，尚可以藏系 哉？……见右肾下有脂膜如手大者，正与膀胱相对，有二 白脉自其中出，夹脊而上贯脑，意此即导引家所谓夹脊双关者，而不悟脂膜如手大者之为三焦也”；唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中说“三焦，古作膲，即人身上下内外， 相联之油膜也”。 近代持“三焦有名有形”观点的学者，对三焦形质也做了许多有益的探索，认为三焦是淋巴系统、网油、胰腺、神经系统等。如陆渊雷、祝味菊等人，受西方解剖医学的影响，认为三焦是人体胸腹腔的淋巴干和淋巴导管，可以沟通全身津液，由此发展到全身淋巴系统。张锡纯认为三焦是网油。赵隶华等依据《难经·四十二难》的“脾有散膏半斤” 和陈无择的“在脐下有脂膜如掌大”等论说，根据胰腺的现代解剖位置及其形恰如散膏，约如手掌大，结合其生理、生 化、病理，认为三焦可能就是胰腺，还有人认为三焦是人体 的神经。 对于三焦有形有质的理解，主要是以《黄帝内经》为理论依据，如《灵枢·论勇》说到勇士是“三焦理横”，而怯者则是“三焦理纵”。《灵枢·本脏》说“密理厚皮者，三焦 膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄”。以此来说明三焦的有 形有质。 说到勇士和怯士，《内经》中还说到“怒则气盛而胸张”，而怯者则是“虽方大怒，气不能满其胸，肝肺虽举，气衰复下，故不能久怒，此怯士之所由然者也”。所以横，是指气盛，纵是指气衰。所以后文说怯士喝酒以后胆量会变大， 是因为“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其气剽悍，其入于胃中，则胃胀，气上逆，满于胸中，肝浮胆横，当是之 时，固比于勇士，气衰则悔。与勇士同类，不知避之名曰酒悖也”。此处之“理”，并非说明三焦是一个有形有质器官的纹理，而是指气机。而《灵枢·本脏》所说的“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄”，也是指气之盛衰。此处的膀胱不是指盛尿液的器官，而是指膀胱 的卫外能力。 上述所指的形质，尚不能完全解释三焦运行元气、运行水谷和水液等功能，故难圆其说。要理解三焦，首先要从古汉字上来理解。 三焦中，三是数字，很好理解，所以我们要理解焦的含义。焦字从“隹”，从“火”。隹是一种山鸡，下面加火烧，《说文》载：“焦，火所伤也。”《玉篇》载：“焦，火烧黑也。”从古汉字的理解来看，焦就是指用火烤山鸡使之腐熟。应用到中医学里，《素问》载：“凡气因火变则为焦。”可以看出中医学的焦，是指人体内物质变化的空间。 从历代名医对三焦功能来理解是否有形有质来看，《黄帝内经》对三焦的功能论述有，《素问·六节藏象论》“三焦……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也”；《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《黄帝内经》中明确地说到三焦是“仓廪之本”的一个“器”。 那么这个器有多大呢？《难经·三十一难》载“三焦者， 水谷之道路，气之所终始也”；《难经·三十八难》载“所 以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气，有名 而无形，其属手少阳。此外腑也，故言腑有六焉”；《难经·六十六难》载“十二经皆以俞为原者，何也？然：五脏俞者，三焦之所行，气之所留止也。三焦所行之俞为 原者，何也？然：脐下肾间动气者，人之生命也，十二经 之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三 气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为 原。五脏六腑之有病者，皆取其原也”；《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》对三焦通行元气的生理作用做了更具体地描述“三焦者，人之三元之气也，号曰中 清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也”，认为三焦是总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气。 可见这个器如一个人的整体这么大，并非传统中医所理解的上到咽喉下到小腹的大小，而是包括头部和四肢的整体。 因为三焦是人体气化（中医的气化，可以理解为西医的新陈代谢）的场所，气化不是单纯在胸腹部，而是整个人体都要气化，如果身体的某一个部位不能气化，此局部就会坏死。比如久病卧床者的压疮，就是因为局部的气化功能丧失而导致组织坏死的。 所以说，三焦是人体物质变化和物质交换的空间，脏 腑、经络、气、血、津液等，全在这个空间里。我们可以 这样理解人体，人体是宇宙，五脏是星系，星系和星系之 间的空间就是三焦。用人的肉眼看是觉得没有这个空间， 但现在的科技发达，在微观方面的理解也证明了人体内的 空间。这个空间要畅通不滞，人才能健康，如果这个空间发生了郁滞，则物质的交换和转化就会下降（人就会生病）；如果没有物质进行交换和转化则见人体营养不足的虚证；如果郁滞严重到气机不能通达或物质亏虚到了极限，则人 就会死亡。 三焦中物质变化是有一定规律的。焦是气化空间，三是指将这个空间分成三个部分，就是上焦、中焦、下焦。因为三个部位所对应的脏腑不同，不同脏腑的功能也不同，所以这三个部位的气化作用也不同。 上焦主要指胸中，包括心肺二脏。心主血，推动血液运行于全身。肺主气，主宣发肃降，将水谷精气布散于全身。因此，上焦的气化功能，主要是输布水谷精微和气血。如《灵枢·决气》载“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”；《灵枢·营卫生会》又概括为“上焦如雾”，所谓如雾，是形容上焦心肺输布气血，犹如雾露弥漫之状， 灌溉并温养全身脏腑组织的作用。 中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功 能。《灵枢·营卫生会》载“中焦……此所受气者，泌糟粕， 蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”，并概括中焦的功能为“中焦如沤”。沤是浸泡的意思。所谓如沤，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的 作用。 下焦是排泄气化后的废物，如《灵枢·营卫生会》载“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”，就是说下焦有排泄大小便及 妇女月经等作用。《灵枢·营卫生会》还说“下焦如渎”，渎，就是指水沟，具有排污的作用。 上述的三焦分部，看似是胸腹部位为三焦，但如果通过经络延伸到四肢，就发现其规律。心和肺的经脉通于上 肢，肝、脾、肾通于下肢。如果感冒、咳嗽等疾病取上肢 肺经的穴位，心痛、胸闷等疾病取上肢心经或心包经的穴 位，治疗效果很明显。而对于下焦的疾病，比如女人闭经、大小便不通等疾病，则取下肢的穴位。脾胃主中焦疏运气 机的升降，不降则取下肢胃经穴，不疏运则再配合腹部的 中脘等穴位，气机不升如肝气郁滞的胸闷则取上肢肺、心、心包经穴治疗（有些不懂中医针灸的人，大谈穴位治疗， 说太冲穴是人体的“出气筒”，气郁则取太冲，这是胡说。比如妇女生气后见胸闷气闭、胃脘饱胀、两胁及乳房胀痛 等症状的气郁，取太冲根本无效，而取内关的效果则很明 显，因为下肢的穴主要针对气机下降，有利于把气化的废 物下排，比如太冲穴，对于妇女月经不下效果就很好；公 孙穴治疗心、胃之疾，照海穴治疗咽喉疾病，而太冲、行 间都可以治疗牙痛等，这是病邪上郁不能下泄，用下肢的 穴促进气机下泄而起到治疗效果，这就是下焦如水沟排污 的具体说明了）。 人体的气化是一个复杂的生理过程，是多个脏腑的一系列生理功能的综合作用。如《素问·经脉别论》载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。水液代谢虽由 胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，但人体水液的升降出入，周身环流，则必须以三焦为空间通道才能实现。如果三焦水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布与排泄障碍，产生痰饮、水肿、瘀血闭经、中风等病变。上焦的宣发、中焦的疏运、下焦的排泄，这是一个相互影响的有机整体。 如感冒发热数日不大便，只要大便一通，则会汗出热退，这是下焦通而上焦得宣；阳虚之人受外寒引起小便不利，服用发汗药，汗出后小便就通，这就是宣通上焦而下焦得通的表现。所以治病，切不能见病治病，而是要考虑人体的整体性问题。 关于三焦的形态，作为一个学术问题，可以进一步探讨，因为中医的脏腑概念与解剖学的脏器概念不同，中医学将三焦单独列为一腑，并非仅仅是根据解剖，更重要的是根据生理病理现象的联系而建立起来的一个功能系统。 附：如何通利三焦 三焦是人体气化的空间，三焦气机通畅是生命的基本保障，所以治病之要在于保证三焦的气机通畅。 有人请教笔者关于苍术、茯苓以及风药与温阳药之间的关系，比如有时候见小便少笔者完全不用茯苓、泽泻，只用补气药与风药便可利尿。这点只看到笔者关于大剂黄芪配茯苓、泽泻、附子的用法，没有看到笔者用补中益气升阳温阳直接利下小便的例案。 对方问的是关于化湿方面的问题。人体大部分都是水， 人是离不开水的，但是体内的水湿郁滞不能及时排出体外， 体内的水湿过重，中医学称为水湿内阻（《伤寒杂病论》更 是有关于“水气病”的专篇论述）。要把体内有形的水湿之邪排出体外，中医治疗上称为“化湿”。一部《伤寒杂病论》里，一半以上所论述的内容都是化湿，但书中主要以利水为 主。到了金元时期，刘守真提出热邪郁结，阻滞气机的运 转，提出内外双解（内外双解方面，比如《伤寒杂病论》中的“小柴胡汤”“麻杏石甘汤”“五苓散”等方的治疗模式都是内外双解，比如小柴胡汤是用柴胡、生姜解外，黄芩、半 夏解内，针对外邪未解，体内的痰热郁结；麻杏石甘汤，用 麻解外寒，石膏清内热的双解；而桂枝汤则是外寒未解，体 内水湿郁结。唐代孙思邈在用大剂清热解毒药和风药结合进 行内外双解方面有很丰富的经验，但并未把这些治疗方法上 升到一个独立的理论体系，而刘守真将这些方法进行系统的 总结，上升到“双解”的理论体系）。李东垣提出升提脾胃之气，朱丹溪再根据湿邪的稀稠程度分别论述水湿和痰湿， 朱丹溪把人体比喻为一个茶壶，肺为茶壶盖，壶盖太密封， 于是壶嘴倒不出水，明确地提出了开宣肺气进行化湿的方法 （详见《丹溪心法》《金匮钩玄》等书籍），对《伤寒杂病论》进行了补充完善。 水湿（痰，痰为水湿之稠者；湿为水气。所以痰、水、湿，同为一源，只是所表现的状态不同罢了）为病，随着 气血的流行，使病变化无常，所以古人才会说怪病责于痰（水、湿）。堵于脑，见癫 ；堵于眼则发青光眼；堵于肺则见咳喘；凌于心则见喘息不得卧、心悸等疾病；堵于胃 见呕吐；堵于肠见腹泻；堵于关节、肌肉、筋腱则为痹症；充于全身则见水肿等。有的患者来看病，自诉咳喘痰多、关节痹痛、夜卧不眠等一大堆疾病，其病之标，不外是水 湿痰阻，病邪一化，所有病情都见愈，这就是中医的治病 特色。 水湿之邪不阴邪，性黏滞缠绵，易与其他病邪相合。与热邪相合则为湿热、与寒邪相合则为寒湿、与瘀血相合则为 湿瘀、与食积相合则为痰积。《伤寒杂病论》提出了温化的 治疗原则；清代叶天士则提出了分消（叶天士谈治湿热病， 要分消湿和热，使其势“孤”），于是笔者对于治疗湿邪的理念，以“温化”为本，“分消”为标。 上述是水湿之邪的一些问题，因为水湿之黏滞缠绵的特性，易阻滞气机的通畅，又易与其他病邪相结合，所以水湿之邪，是通利三焦一个不得不考虑的重要问题。那么，其他病邪也一样会影响气机的通畅，使三焦气机不利，比如瘀血、气滞、食积、热结、寒凝等。 笔者被问到的苍术、茯苓、风药、温阳药之间的关系。这是四类药，苍术是芳香燥湿药，茯苓是淡渗利湿药，风药 是促进气机向外升的药，温阳药是针对身体阳虚的药。对方 所提到的苍术、茯苓，再加厚朴，就是“平胃散”。为什么称为平胃，就是胃气上逆不平，吃了以后会使胃气下降，胃 气平了，所以称为平胃散。这药是针对胃中有痰湿阻滞，气机上升下降的枢纽运转不利。用苍术燥湿，茯苓利湿，厚朴通气化湿。使痰湿去，胃气得平。但这三药的应用是有条件 的，也就是说针对痰、水、湿的不同而在药量上必定会有不 同的比例。因为痰、水、湿所表现出来的症状和体征不一 样，这很好辨别。舌苔是一个很好的表现，比如舌苔见滑腻 样，这是湿，治疗得以苍术为主；如舌苔水一样的滑滑一 层，又不像苔，这是水湿，得重用茯苓渗下；如果舌苔厚 腻，看起来结得很牢，这是痰湿，单一用平胃散还不够，得 结合半夏等化痰药使用。至于温阳药的应用，要表现为有阳 虚的虚寒证时才能应用。因为痰湿之邪，其性黏滞缠绵，很 不易化开，阻于体内也易化热，如见痰湿重还泥于古人的“温化”，温阳药的热性反而会与体内的痰湿相合，成为湿热，反使病情复杂化。 所以治疗水湿病的问题，一定要先审是水、湿、还是痰，这是有区别的。比如“二陈汤”，就是一个治疗痰湿的经典基础方，但与平胃散有本质的区别。有人看笔者用药都很平常，总是用同样的几味药，有时用陈皮，有时用厚朴，有时用茯苓，有时不用茯苓，这就是根据水、湿、痰的不同进行区别对待。如见患者舌尖红的痰湿问题，这是痰湿有化热的表现（痰湿化热，教科书《中医诊断学》上只讲到痛过舌苔的变化程度来区别化热的程度，如见舌苔颜色白则为寒，红则为热，焦黄则为大热，黑干则为极热），但是舌尖质地色红（还有舌面上会有火红的杨梅星，也是同样的道理），这是久热已入血分扰于上焦，如见痰湿只知道化湿祛痰，没考虑到热的问题，药一吃下去，马上化燥，轻则见患者心烦失眠，严重的则见咳嗽不已。对于这种情况，笔者会加用益母草、黄芩两味药，一是清透血分伏热，一是清肺顺气。切不能一见痰湿就乱下药，几味药之差，效果就是天差地别了。 而针对温阳药的应用，也一定要注意，不能动不动就用附子、肉桂。因为肾主一身之气化，藏一身之精气。阴阳是互根互用的，只用燥烈的附子、肉桂，不去考虑阴精的一面，用化湿药和温热药治疗，反使湿去阴伤。比如肝硬化腹水、肾炎水肿、类风湿关节炎等疾病的治疗，目前所存在的最大误区，就是用药过温、过燥。数天前，有一个同行治疗一例慢性肾炎患者，因为用药过于温燥，使胃阴大伤，造成患者胃口极差。网络上有一个同行也来讨论此问题，对方也一样是出口就是燥温的治疗，网上明确写着患者的症状为“体瘦、尿多、胃口极差”，这是精亏不养气阳的表现，还用温燥的思路治疗，只能说对方审案不细心。 风药，主要的作用是促进气机的上升和外散。气机的上提和外散在于肺气的宣发。肺主皮毛，主一身之表。风寒伤人，总是先伤肺，肺受寒后，宣肃不利用麻黄宣肺，杏仁肃肺，使肺气通利，外寒才能散，这是治标方面。另外再用桂枝、炙甘草两药取其辛甘化阳，扶养体内的阳气，内阳足才有力驱寒外出，这是治本的一方面。 关于身体气机的上提，肺是一个很关键的问题。虽说肝气主升，脾主升发。但不论是治疗肝气郁滞用来疏肝的 药，还是升提脾气的药，都是风药。前人经验，疏肝用柴 胡、薄荷；对于脾主升发的提升，李东垣用柴胡、升麻， 张锡纯则用葛根。风药主上升外散，这且赖肺的宣发作用。比如在笔者老家，村民上山劳动淋雨受寒，则用生姜汤治 疗，服后汗出而解，生姜也一样是升提发散之药。 但药有个性之长，不同的风药，会有所偏（治疗的侧重点）比如生姜还有很好的温中散结作用；苏叶有很好的化湿 通气作用。笔者生活在江南多湿之地，脾虚湿重的人很多， 于是笔者疏肝常用生姜、苏叶，以促使肝气升发，临床治疗 一样取得理想的疏肝效果。 风药宣发肺气，升提肝、脾之气，是标。而本在于气阳的充足，也就是说得有充足的阳气，肝、脾气才能升发，肺气才能宣发。“补中益气汤”“升陷汤”的主药是黄芪，张锡纯更是明确地提出黄芪能补肝气，所谓补肝气，就是促进肝 气升发的原动力。大家都知道肝气升发的原动力在于肾阳， 温补肾阳，可以促进肝气的升发，但张璐在《本经逢原》中 论黄芪，反复地提到黄芪能补下焦元气；清代名医王清任， 创“补阳还五汤”也是以大剂黄芪为主药。从中可以看出黄芪能补一身之元气。 气就是气，中医理论上所讲的卫气、营气、宗气等名称，不外是为了说明气的不同作用而已，所以中医的核心是 “气一元论”。中医界业内人都觉得笔者善用黄芪，笔者应用黄芪的目的不外是为了补一身之气。气血同源，阴阳互根。 气足能血行有力，血生有源，津不停滞。再有一身的气化， 也全赖元气的不断补充。 肺主卫以吸天之阳，脾主营以食地之阴。肺气足，则能更好地吸纳清阳，脾胃健运则能更好地吸收水谷精微（食物的营养物质）。营卫足则气血旺，加上肺气宣肃正常，脾胃健运正常，再加些固养肾气的药，这样人体的气血才能充足，再针对病情，稍加些许药把病邪分消之，这样三焦自能通利。 曾有位朋友通过微信给笔者发过这样的消息：气虚一般会出现少气懒言的情况，没有力气讲话，甚至出现有口气在胸口提不上来的情况；经常神疲乏力，无精打采的，容易出现头晕目眩，甚至心悸。面色㿠白，没有光泽；舌头会胖大，舌边会有齿痕，舌苔会满布，舌苔上面会有比较多的唾液。若有以上症状建议：可用人参、党参、大枣、白术、甘草、蜂蜜、扁豆、黄芪、饴糖、山药、西洋参、五味子、太子参等来补气；亦可用补中益气丸等中成药；多运动，防感冒。 甘草、蜂蜜、饴糖、山药、西洋参、五味子，此种组合用药，全是滋腻的药，吃了胃气更不利，脾胃是气机升降的枢纽，中焦脾胃不利，还谈什么补气。 三焦通利，不是一味地用沉降药使气机下降，而是要使气机升降得宜，气血才能通畅不滞。气的升，在于肾气为根本，肺气宣发为用，所以说肺主一身之气。只考虑到肝、脾主升发，但为什么中医千百年来疏肝气也好，升提脾气也好，都是用风药？但肾气的强弱，一在于先天条件，二在于后天的补养。 可以这样理解，肾是贮存身体能量的仓库，仓库的容积大小，这就是先天之精气的多少。容积越大，贮存的能量就越足。但是如果后天保养不当，比如大病后失养、流产后失养、手术后失养等原因，这个仓库的能量就会外漏。能量少了，一在于不断补充，二在于把漏能量的漏洞补上。补充在于补气运脾，而补漏洞在于固肾气。所以菟丝子、补骨脂、覆盆子、枸杞子、山茱萸等药的作用，就是在于补漏洞。笔者为什么很少用地黄、黄精之类的腻药，因为这类腻药是对阴精亏虚方面的补养，而没有固肾气的作用。 此人所提到的用升提法治疗水湿病的问题，这不仅仅是揭茶壶盖的问题，要知道人要不断地呼吸进行气机交换，每一次呼吸都会把体内的水分排出体外，为什么到干燥的地方会口渴、尿也很少，就是呼吸过程中丢失了大量水分。元气充足，三焦通利，气机升降自如，些许水湿之邪，自然会得到良好的调节。如果体内的水湿严重，用上述的芳化药和渗利药自然能消除。 上文所说的如瘀血、食积等有形之邪阻碍了三焦气机通畅，祛邪之法在于分消。而不是见一邪就只攻一个点，比如肝硬化腹水，引起肝硬化腹水的原因是因瘀成水湿（血水同源，《伤寒杂病论》里讲到“血不利则为水”），治疗的重点在于瘀水分消，同时还要考虑中焦运化问题，水湿阻滞，脾胃的运化多不见好，这个枢纽问题不解决，要讲三焦通利是不现实的。 对于补养元气方面，不能偏，要针对不足而补养。现 在输液太过，造成湿邪的疾病很多，但也有一大批人用药 过于燥热。大谈阳气不足，而忽略阴血问题，这就太偏了。上文所述的病例，就是用“燥热药 + 利水药”伤了阴血， 使胃无阴可用而不能通降，以至于胃口极差。读经典，只 死记条文，不解其意，这样的学习是不利于临床治病的。 《伤寒杂病论》的“真武汤”治疗阳虚水阻，为什么还要加一味酸收的芍药？这就是气血同源，阴阳互根的道理。人 体是阴守于内，阳固于外的整体，如果没有阴为载体，阳 气依附于哪里？有形之病邪，也一样载气，为什么发热用 汗法治疗后，人会见神疲体软，就是因为气随汗脱，发汗 的过程把气也伤了。还有些妇女去养生馆汗蒸，造成月经 延期，这就是汗蒸时，气随汗泄，气能生血，气不足则血 不能生；津血同源，津伤则血伤。子宫肌瘤用活血破血药 猛攻，肌瘤没消，反而是子宫被消得很薄导致闭经。所以 治病之要，一定要在通利三焦和补养气血的基础上进行， 切不能见病治病。 但三焦气机的运转是怎样的一个模式呢？ 其实三焦的气机运转在于五脏的平衡，五脏功能系统是处于三焦之中的，经络是五脏气机运转的通道，也处于三焦之中；人体的气血、津液、痰湿、瘀血等所有的生理必需物质和代谢产物都处于三焦之中。可以把三焦理解为宇宙，五脏系统是星系，星系间的物质通道是经络，星系的运转过程中物质的产生和消亡，全在宇宙里面，宇宙这个空间就是三焦。所以通利三焦，主要就是在于平衡五脏，使五脏的功能恢复正常，这就是治病。比如经络不通，有瘀血、气滞、痰湿等不同，则要用活血化瘀、理气通滞、运化痰湿等方法祛除，使气机的道路通畅。不足则补充。 先来看小柴胡汤的组成：人参、甘草、大枣、半夏、生姜、柴胡、黄芩。 再来看看小柴胡汤所治疗的症状群：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。 胸胁苦满、默默不欲饮食表示胸胁胀满不舒服，不想吃东西，再结合想呕、脉弦是痰湿闭阻，所以方中用半夏、生 姜散结化痰，并且重用半夏（《伤寒论》中所用的半夏全是 生半夏，小柴胡汤里所用的半夏剂量折合成现在的计量接近 50 克）；心烦、口苦、目眩是有热。这样一来就知道这是痰阻化热的情况，所以加用黄芩。若患者见时寒时热是虚 证，所以用人参、甘草、大枣补养。如果将药方中的人参、甘草、大枣、半夏、生姜这五味药结合起来看，就是一个补气和中化痰的基础方，所以小柴胡汤针对的是脾虚有痰，这 是最明白不过的事了。怎么能说加上柴胡和黄芩就变成了和 解，然而半夏泻心汤、甘草泻心汤里没有用柴胡，却也是和解。 从小柴胡汤和几种泻心汤来看，所用之药，不外是消补并用、寒热并具，杂病杂治。因此可以将杂病杂治理解为和法。所以，笔者认为中医的治疗八法中，不应该有和法，和法只能称为杂法，而应用固（涩）法替之。 图片
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