骨筋膜室综合症及挤压综合征

秋原劲草 2023-07-11 发布于四川

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1、概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。

2、症状：①、.濒临缺血性肌挛缩—缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。

②、缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。

③、坏疽----广泛，长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克心律不齐和急性肾功能衰竭。

3、临床表现：骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。

1、疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予以足够重视，及时诊断和处理。至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无疼痛。

2、指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。

3、患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。

4、远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意，骨筋膜室内组织压上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常,但肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。

以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”字：

即：

(1)、疼痛（pain）转为无痛；

(2)、苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等；

(3)、感觉异常（paresthesia）；

(4)、麻痹（paralysis）；

（5）、无脉（pulselessness）。

4、治疗：骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现5“P”体征后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。

局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。

5、护理：①、术前护理：患者因突然受伤、疼痛,表现为情绪不稳定,有恐惧感,不愿意接受切开减压的再创伤,因此要安慰患者,耐心解释切开减压是最有效的治疗措施,以及延误治疗的严重后果,使其消除顾虑,树立信心,密切配合治疗护理,常规准备皮肤,抽血做血型交叉配对试验及麻醉药、抗生素过敏试验。

②、术后观察及护理：

（1）、疼痛的观察创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加重，即肢体出现与原发损伤不符的剧痛，这是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期信号。肌肉缺血性疼痛，程度较重难以忍受，此外，肌肉、神经缺血性疼痛部位往往超越损伤部位，常出现在肢体远端，而且定位较弥散。

（2）、肿胀的观察患肢在该征早期常表现为皮肤略红，温度稍高，触之可感到室内压力增高，皮肤紧张，可见张力性水疱形成。对于此类患者在采取积极的脱水治疗及抬高患肢处理后未见明显改善后，应密切注意观察患肢的疼痛、感觉及血运情况。

（3）、末梢血运的观察当骨筋膜室内压力增高到一定程度时，可使供给肌肉血液循环的小动脉关闭，但此压力远远低于患者的收缩压，因此，还不足以影响患肢主要动脉血液。动脉血供受阻，肢端为贫血性缺血，肢端皮肤呈苍白色；静脉回流受阻，肢端为淤血性缺血，肢端皮肤呈青紫色。当血液循环严重障碍时，患肢可呈苍白、发绀、大理石花纹等，此时，必须行骨筋膜室切开减压术。

（4）、术后护理手术后护理除一般护理外,要尽可能减轻患者的痛苦和不适,预防并发症,并及时发现和处理合并症。合理调配饮食,加强营养,增强抵抗力,促进伤口愈合。

（5）、一般护理确保室内空气清新,每日通风2～3次,保持室温在23～25℃,紫外线照射每天20～30分钟,并注意保护眼部及皮肤。

（6）、心理护理多与患者交谈,给予安慰,消除患者焦虑、恐惧感。护理操作要熟练、准确，动作要轻柔,以增加患者的信任感。

（7）、术后患肢护理减压后的肢体放置与心脏同等高度，这样，有利于肢体血供恢复及防止再发，并密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。监测体温变化，注意观察动脉搏动和趾端血运、感觉、活动及皮肤温度。

（8）、功能锻炼的指导功能锻炼为治疗性运动，可以维持及恢复关节功能，是防止肌肉萎缩，避免和减轻术后后遗症的重要措施。患肢锻炼方法主要包括：

A、股四头肌等长等张收缩；

B、直腿抬高；

C、卧床时可进行患肢纵向挤压锻炼；

D、后期可逐渐进行负重锻炼。

二、挤压综合征

1、概念：是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（＞1h)压榨或挤压,当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征

2、临床表现：

①、受压部位肿胀、感觉异常；

②、休克、血压降低；

③、肌红蛋白尿；

④、高血钾症：血液中钾、磷、镁升高以及血钙降低(加重对心肌的抑制和毒性作用)；

⑤、酸中毒和氮质血症。

3、诊断：

①、有长时间的受重物挤压的受伤史；

②、尿液呈酱油色或棕红色；

③、尿量少或无尿，比重低固定于1.010；

④、ARF(急性肾功能衰竭)的诊断成立并常伴高钾血症，高磷血症或高尿酸症（或伴低钙血症）。

4、现场急救：

①、及早解除压力；

②、伤肢制动；

③、降温或暴露伤肢，禁止按摩或是热敷；

④、伤肢不应抬高，以免降低局部血压；

⑤、有开放伤口和活动出血者应止血，但避免加压包扎和止血带；

⑥、饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠+1000-2000ml水中，再加适量糖及食盐）既可利尿又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积；

⑦、不能进食者：5%的碳酸氢钠150ml。

5、治疗：

①、治疗原则：早期诊断、防治ARF是治疗的关键；

②、全身治疗：针对急性肾功能衰竭及高钾血症，以挽救病人生命；

③、局部处理：早期切开减张，使筋膜间隔区内组织压下降，防止或减轻挤压综合的发生；

④、积极预防措施：抗休克，抗感染，利尿，脱水，碱化尿液，纠正水--电、酸--碱平衡，血管活性物质的应用改善微循环；

⑤、其他：上述治疗无效的患者施行血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤，通过血液净化措施可以明显降低由于急性肾功能衰竭或高钾血症等造成患者的死亡，以挽救患者的生命。

6、护理：

⑴、搬除重物：要搬动除压在身上的重物，并及时清除其口、鼻异物，保持呼吸道通畅；

⑵、立即制动：伤员取平卧位，对肿胀肢体不移动、减少活动，将伤肢暴露在凉爽处或用凉水降低伤肢温度(冬季要注意防止冻伤)，对伤肢不抬高、不按摩、不热敷。在骨折处作临时固定，对出血者作止血处理；

⑶、应予止血：对开放性伤口和活动性出血者，应予止血，不加压包扎，更不上止血带(大血管断裂出血时例外)；

⑷、静脉补液：当受伤者不能及时送入医院，而肢体受压时间又超过45分钟时，可给病人饮服碱性饮料。其方法是用8g碳酸氢钠溶于1000～2000mL，水中，再加适量糖及食盐即可;或用5%碳酸氢钠溶液150mL，静脉滴注，防止急性肾功能衰竭。当伤员发生休克时，用生理盐水500mL静滴，根据休克程度调整输液速度；

⑸、伤肢处理：对已出现肿胀、发硬、发冷、血液循环受阻的严重伤肢，应在现场给伤员作下肢小腿筋膜切开术，使伤肢减压，可避免肌肉继续发生坏死或缓解肌肉缺血受压的过程，并通过减压引流可防止和减轻坏死肌肉释放出的有害物质进入血流；

⑹、患肢护理：

①注意观察患肢肿胀、皮肤颜色、硬度、末梢血运，动脉搏动以及伤肢感觉等；

②伤肢需制动，尤其对伤肢尚能活动的患者是极其重要的；

③伤肢禁止热敷或使用止血带，且不可加压包扎，不可抬高患肢。

⑺、高热护理：

①定时监测体温，每4 h测量1次并认真记录；

②对高热患者首先查找原因，行物理降温。如无效可采取药物降温。如肌注复方氨基比林、水合氯醛灌肠等。

③如患者休克改善，无禁食水的情况下，嘱患者多饮水，多吃水果，以增加毒素排泄。

④药物降温后，患者如大量出汗，浸湿内衣、被褥应及时换，室内空气要新鲜，通风良好，温度适宜。

⑻、休克的护理

①随时监测生命体征，发现变化及时报告医生，以免延误抢救时机;