地震幸存者杀手，警惕“微笑中死亡”！

12小时，接连两次强震。

8月8日21时19分，四川阿坝州九寨沟县(北纬33.20度，东经103.82度)发生7.0级地震，震源深度20千米。

8月9日07时27分，新疆博尔塔拉州精河县(北纬44.27度，东经82.89度)发生6.6级地震，震源深度11千米。

瞬间的灾难过去，冲在一线救援身影永远是我们的人民子弟兵，还有我们救死扶伤的医护人员，我们期盼着他们的救援可以挽回更多的生命。但是救援过程中：

　　为什么地震后从废墟下抢救出来的伤员，四肢都是“完好的”，医生还说必须截肢?

　　为什么许多看似不重的伤员在搬运途中，会不明原因的猝死?

在这里不得不提一下“挤压伤综合征(crush syndrome)”。地震是引起人体创伤性死亡的重要原因，除直接创伤引发早期死亡之外，位居第二位的死亡原因就是挤压综合征。

据推测地震可造成3%～20%的挤压伤，地震挤压综合征导致的急性肾衰竭的死亡率约20%。

在中国唐山大地震，所有伤员中有2～5%发生了挤压综合征；在日本神户地震中，收治住院的伤员中挤压综合征的发生率达到13.8%，其中有近半数的伤员发生急性肾功能衰竭。

大地震中发生挤压综合征的患者，血液净化治疗需求率也高的惊人，神户地震中为54%，马尔马拉地震中则高达75%。

挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。

挤压综合征的发病极为“诡异”。其对机体最具毁灭性的打击是发生在没有充分适当的准备下，重物所施的压力突然释放后所导致的再灌注综合征，在这种情况下，疼痛控制的患者在解脱后会有愉悦的表情，却在之后极短的时间内死亡，有人称这种突发失代偿的表现为“微笑中死亡”。

发病机制

横纹肌溶解是挤压综合征的核心环节，引发肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致有效循环血容量减少、电解质紊乱、急性肾衰竭及多器官功能不全等一系列并发症。

如果不加注意，这种在地震后最容易出现的 “杀手”，就会夺去很多侥幸在地震中脱险的同胞的生命。

常见临床表现

骨筋膜室综合征--受累肢体的严重疼痛、无力、感觉异常、轻瘫或瘫痪和颜色苍白。骨筋膜室内压很高时远端脉搏可能消失。

低血容量--缺乏液体摄入加上液体持续丢失，骨筋膜室综合征时肌肉损伤部位的第三间隙形成，大量渗液显著加重低血容量。

肌红蛋白尿和急性肾损伤--横纹肌溶解后肌红蛋白大量释放入血，经肾脏排泄可导致红色或棕色(或甚至黑色)尿。大量肌红蛋白在酸性尿液中形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型，沉积、阻塞肾小管，使肾小管上皮发生变性、坏死，从而引起急性肾损伤甚至急性肾衰竭。

酸中毒和高钾血症--肌肉坏死产生的大量酸性物质，加之创伤后组织代谢旺盛，大量中间代谢产物蓄积体内，使血液pH下降，成为代谢性酸中毒。 肌肉组织坏死，释放出大量钾离子至血液，加之肾功能衰竭后发生排钾困难，因而出现高钾血症。以上是挤压综合征中最严重的代谢紊乱。

诊断标准

挤压综合征诊治方案的中国专家共识中指出该疾病的诊断标准为：

①有长时间受重物挤压的受伤史；

②持续少尿或无尿，并且经补液治疗尿量无明显增多；或者出现红棕色、深褐色尿；

③尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型；

④血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高；

⑤伴有急性肾损伤。急性肾损伤诊断标准：48 小时内SCr 升高绝对值≥0.3 mg/dl（26.4mmol/L）， 或SCr 较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5 ml/kg/h，持续6 小时以上。

早期现场救治

迅速建立静脉通路，充分补液最为关键。早期充分液体复苏对帮助预防急性肾损伤具有非常重要的作用。对于补液类型与补液速度尚无最佳方案，国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)的肾脏灾难救助工作组(Renal Disaster Relief Task Force, RDRTF)一致都认为应当使用等张盐水而非等张碳酸氢盐溶液，而加用5%葡萄糖可提供能量并减轻高钾血症。补液的起始速度为1L/h(每小时10-15mL/kg体重)，补液2L后应将补液速度降为500mL/h，以避免容量超负荷。然而，补液量应当个体化，需考虑患者年龄、体质指数、创伤模式和推测的液体丢失量等因素。

时间就是生命，早期现场救治是降低早期死亡率的最关键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和死亡率的关键环节。

后期综合治疗

评估病情-完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合症、急性肾损伤、脑肺脏等脏器及躯体的外伤、水电解质和酸碱平衡的紊乱。

处理病情

针对骨筋膜室综合症的伤员，应早期实施充分筋膜和肌膜的切开减压；对已经坏死的肢体早期实施截肢；同时要注意临床表现不明显的臀部、腰部肌肉坏死的存在，并给与手术清除。减少各种毒素入血，减轻对机体的进一步损害。

针对急性肾损伤，预防其发生的目标是增加肾灌注(从而最大程度减轻缺血损伤)，并增加尿流率以洗出造成梗阻的管型。

预防措施有：①碱化尿液：将尿液pH值提高至6.5以上可预防肌红蛋白与TH蛋白发生沉淀、小管内肌红蛋白管型形成，以及尿酸析出，纠正代谢性酸中毒，并减轻高钾血症。碱化或许还可以减少游离铁从肌红蛋白释出和F2-异前列腺素的形成，减轻肾脏血管收缩，改善肾脏灌注。②渗透性利尿：在严密监测下、评估试验剂量有利尿反应时可使用甘露醇利尿，以维持200-300mL/h的尿量，但甘露醇的使用尚未达成共识。少尿或无尿患者不能应用甘露醇。③对于出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，对保守治疗效果欠佳时应尽早进行血液净化治疗。可以采用血液透析或腹膜透析，而持续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征有：①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）；②血液动力学不稳定；③血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；④严重感染、脓毒血症；⑤高分解代谢状态；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。

营养支持--首选肠内营养，合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血时刻选择静脉营养，根据病情可选择肠内营养与静脉营养配合使用。热量提供目标为20～30 kcal/kg/d。

心理与康复训练--早期的专业心理医生的参与、辅助治疗具有重要作用。病情允许时应尽早进行伤残肢体的肌肉训练，防治肌肉萎缩，促进功能恢复。

天灾人祸，世事无常。地震带来的“毁灭性动荡”，让灾区人民身陷苦楚与恐惧.正可谓最大的温暖，莫过于休戚与共;最强的救援，莫过于携手互助。领达全体员工一起为震区人民祈福!