止咳效方小青龙，临床还需辨兼夹

作者：林利城

昨天上午门诊迎来一个阿姨，代她的孙子来开药，说春节前小孩子咳嗽了很久，后来吃我的药治好了，现在想过来调理一下长期喉中有痰的症状。

拿过病历本，我当时开的是小青龙加石膏汤合小柴胡汤。

小朋友5岁，咳嗽、咳痰一个星期了，痰多，易咳，痰黄，鼻塞流涕，浊涕，无恶寒发热，口干，喝水不多，无口苦，纳差，大便日2次，偏稀，舌红，苔白腻。

小朋友在外面已经吃过几剂中药了，我看方子是小青龙汤，但是效果不好。

这个小朋友是有小青龙汤证的表现，但是目前已经不仅仅是小青龙汤证了，也是为什么小青龙汤治疗效果不佳的原因。患者鼻塞流涕，考虑仍有表证，咳嗽痰多这是有痰饮在里了，符合外邪里饮的表现，但是口干、舌红，痰黄，这是兼有阳明里热的表现，所以必须合上清里热的药物才行，患者纳差，且病程已达一个月，考虑兼有少阳，大便偏稀，考虑是邪入阳明的表现，伤寒论条文32：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”。葛根汤治疗外感下利，我一直没有尝试过，也觉得有点怀疑，阳明下利不得用黄连、黄芩这一类吗？这个小朋友下利并不严重，我决定用葛根，起到“逆流挽舟”的作用。故拟小青龙加石膏汤合小柴胡汤+葛根，再加三子养亲汤、紫菀、冬花、桔梗以加强止咳化痰作用。

服药后患者咳嗽症状痊愈了，大便也正常了，印证了葛根汤确实能够治疗下利。

现在要求调理长期喉中有痰的症状，考虑还是痰湿内停、痰气郁结的表现，而小朋友要注意饮食失调，兼有食积，故选择半夏厚朴汤和三子养亲汤+陈皮、山楂。

小青龙汤是治疗咳嗽的高效方，但并不能通治所有咳嗽。临床上必须详细问诊，是不是外邪里饮，是才能用，还要注意询问有没有兼夹其他的症状，口干欲饮、咽痛、舌红，这是合并有阳明了，需加入石膏清阳明之热，若合并口干、口苦、纳差，是兼有少阳了，需合上小柴胡汤。

尤其是咳嗽时间较久的，常常有正气不足的病机在里面，即使少阳见证不明显，也可以考虑加用小柴胡汤。