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男，55岁，2022年1月27日初诊，失眠2年，心烦，胸闷，口干口苦，饮水多，时有恶心欲吐，纳少，腹胀，二便正常。舌红，苔白，脉沉滑。
辨证：不寐-少阳阳明太阴合病 辨方证：柴胡加龙骨牡蛎汤方证 拟方：北柴胡 15g,黄芩片 12g,法半夏 15g,党参 12g,茯苓 20g,桂枝 6g,大枣 10g,龙骨 40g 先煎,淡竹叶3g,牡蛎 45g,麦芽 30g,制厚朴 25g,竹茹 10g,枳壳 15g,夏枯草 15g:中药14付,每天一剂,水煎,口服 二诊（3-8），睡眠正常，口干，口苦，时心烦，无腹胀，纳可，二便可，脉沉滑，舌红，苔白厚腻微黄，脉沉滑。
上方加薏苡仁30g，执14剂，日一剂，水煎分服。以巩固疗效。 按：患者失眠，心烦，胸闷、纳少、口干口苦，是少阳证的表现，口干、饮水多、心烦、舌红，是阳明里热的表现，纳少腹胀，舌苔白，是太阴证的表现。总属少阳阳明太阴合病，选方为柴胡加龙骨牡蛎汤、厚朴、枳壳、麦芽、竹茹、淡竹叶、夏枯草。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”是治疗神志病的高效方，临床上抓住少阳阳明夹饮，原方中有铅丹，因为有毒，现在一般不用，也可加加磁石代替。加厚朴，是为了理气消胀，治疗腹胀，我最常用的药物就是厚朴，加枳壳是为了加强疏肝理气的作用，加麦芽，取其升发胃气，以制约龙骨、牡蛎对胃气的沉降不利作用，我在临床上发现有些病人服用龙骨牡蛎后胃脘不适，后来才知道是龙骨牡蛎降胃气所致，之后加用麦芽可以缓解它们对胃脘的刺激作用。加竹茹是为了清热止呕，加淡竹叶清心安神，加夏枯草，夏枯草与半夏是一个药对，能调理阴阳平衡，半夏是在夏至之后，阳衰阴长的时候生长，秉纯阴之气，而夏枯草恰恰相反，他是在夏至之后随着阳气亏虚而枯萎，它秉纯阳之气，半夏与夏枯草，一阴一阳，是调节阴阳平衡的一个重要药对，不寐的主要病机就是阳不入阴，阴阳失衡，因此这个药对是治疗失眠的一个重要的药对。《医学密旨》就说，“半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”二诊的时候，患者睡眠已经正常，但仍有口干口苦，舌苔白厚腻微黄，是少阳湿热的表现，故加薏苡仁以加强清热化湿的作用，半夏与薏苡仁配伍，实际上也是《金匮要略》半夏秼米汤的变法，半夏秼米汤能治“胃不和则卧不安”，秼米很难找到，现代多用薏苡仁代替。  作者介绍 |
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