早读 | 抗血小板药物治疗低反应性的临床策略

目前应用的抗血小板药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂和蛋白酶激活受体（PAR1）拮抗剂等，其可抑制血小板聚集，进而抑制动脉中血栓形成，是预防和治疗心肌梗死及缺血性卒中等动脉血栓疾病的主要药物。但是临床用药时，因患者对药物反应性低而增加抗血小板药物治疗剂量，导致的不良反应也屡见不鲜。

那么抗血小板低反应性患者，该如何选择治疗策略呢？笔者根据共识整理以下内容，以期为临床抗血小板药物低反应性患者的诊疗提供参考。

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定义

抗血小板药物治疗低反应性：指由于不同患者对同一种抗血小板药物的抗血小板作用反应不同，某些患者在治疗后血小板反应性仍较高（血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），其发生血栓的风险显著增加。

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常用抗血小板药物的低反应性

（1）阿司匹林

早期研究显示，阿司匹林单药治疗低反应性患者，择期PCI围术期发生心肌梗死的风险增高2.9倍。

（2）氯吡格雷

CYP2C19基因型与冠心病和缺血性卒中患者的预后具有显著相关性。对于确诊冠心病、缺血性卒中和PAD等高危缺血患者或者预后不良的患者，可考虑行基因检测和血小板功能检测，给抗血小板药物的使用提供综合参考。

（3）替格瑞洛

研究证实，替格瑞洛可显著抑制氯吡格雷低反应性患者的血小板活性，改善心血管预后。

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高风险人群的临床筛查

对于抗血小板药物低反应性人群来说，单纯增加药物剂量并不一定能够带来临床获益，反而会增加出血风险。因此，临床上必须重视对抗血小板药物低反应性人群的识别与处理。

（1）血小板功能检测

适用人群：

①复杂介入治疗的患者，如左主干病变、多支血管病变、桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重叠放置；

②PCI术中出现夹层、无复流等的患者；

③标准抗血小板治疗下再发血栓事件的患者。

为防止抗血小板药物低反应性的发生，已有研究证实PCI术后患者可在血小板功能检测指导下更换P2Y12受体抑制剂的可行性。

（2）基因检测

适用人群：

高危缺血风险或者预后较差的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，可行氯吡格雷基因多态性检测，以作为P2Y12受体抑制剂的选择参考。

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治疗策略

（1）对于高危缺血风险或预后较差，高出血风险或已经发生出血的冠心病，以及缺血性卒中或PAD患者，可考虑行基因检测和血小板功能检测，作为抗血小板药物使用的参考 。

（2）对需要更改抗血小板药物的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12受体抑制剂的转换。

（3）对于高缺血风险同时又进行了复杂PCI手术的患者，在服用氯吡格雷前应进行相应基因检测。

（4）阿司匹林低反应性人群可考虑换用其他抗血小板药物，如吲哚布芬或氯吡格雷；当阿司匹林与P2Y12受体抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100 mg/d）。

（5）氯吡格雷低反应性人群，即对于常规剂量的氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是合并糖尿病的患者，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，建议换用其他抗血小板药物，如替格瑞洛等；如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受P2Y12受体抑制剂治疗，可换用阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑（非心力衰竭或冠状动脉狭窄患者）。

参考文献：霍勇,王拥军,谷涌泉,黄恺,徐安定,郑月宏,葛均波,等.常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识.中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):241-250.