【原】病例分享：甲癌术后11个月，发现纵膈淋巴结转移一例

作者：小叶刀

甲状腺乳头状癌出现淋巴结转移是常见情况，特点之一是比较容易出现淋巴结转移，尤其在早期也会出现淋巴结转移，且比较常见。

但也会发生纵膈淋巴结转移，一般发生在中央区淋巴结转移后。甲状腺癌纵膈淋巴结转移的治疗主要是外科手术，即上纵隔淋巴结清扫。手术入路和范围需根据转移淋巴结的位置、大小和与周围血管的关系来确定。

今天分享一例甲癌术后11个月，发现纵膈淋巴结转移的病例

基本病史

1、发现：2022年5月，发现颈部包块，没处理（具体原因不详）；

2、确诊：2022年8月，自觉包块增大，

彩超示：颈部可探及一大小约34x15mm 的混合回声，边界可见，形态规则；

CT提示：甲状腺内多发低密度结节,性质待定，右侧胸锁乳突肌内侧见不规则软组织结节，占位（肿瘤)?增大的淋巴结?其他?右侧锁骨上窝区淋巴结稍增大；

彩超引导下穿刺活检，术后病理：考虑甲状腺乳头状癌（下图病理结果）；         

3、第一次手术：2022年8月行甲状腺全切术,术后病理提示甲状腺乳头状癌；

第二次手术：2022年 10月行二期颈淋巴结清扫术，术后病理提示:淋巴结见甲状腺乳头状癌转移(9/33),左颈II区0/14,右颈III区3/12,左颈IV区6/7；

4、临床诊断：甲状腺恶性肿瘤(乳头状癌pT4aNlbM0 III期);

5、第一次碘131治疗：2022年11月22日在核医学科做碘131治疗，当时发现颈部有少许残留甲状腺组织，颈部有淋巴结转移可能，建议4-6个月后再次性碘131治疗；

第二次碘131治疗：2023年7月6日第二次碘131治疗。

由于前一次碘治疗的资料不完整，以下内容均提供的是这一次的病史资料

下图是本次服碘后的全身碘扫图像，可以看到左侧胸部可见以异常浓聚影（图中黑点）

  

全身碘扫图是平面图，只能看到大概的位置有异常；但是，不能明确是肺部、胸膜、纵膈还是皮肤上的病变；因此需要做断层显像来定位，如下图

虽然图像质量是差了点，但是还是能看清具体的位置，是位于纵膈3A区的淋巴结摄取（上图中很亮的地方）。

为了进一步证实，纵膈3A区的淋巴结的存在，我们结合了薄层CT的图像，（如下图，十字标定位的地方有一增大的淋巴结，考虑是转移）。

此外，患者在停止服用优甲乐的情况下，甲状腺球蛋白抗体是阴性，甲状腺球蛋白Tg明显增高（Tg：255.10），更进一步证实体内有转移灶；

解释一下：停服优甲乐后，患者处于甲减状态，TSH明显升高（TSH＞150），可显著增加残余甲状腺滤泡上皮细胞或甲癌细胞钠/碘同向转运体的功能，从而增加对碘131的摄取能力；此时得到的Tg为刺激状态下的Tg，若升高则说明体内有残留或转移灶。

6、全身碘扫图像定性诊断：可以明确该患者甲状腺无残留，颈部淋巴结未见转移，但是纵膈3A区有淋巴结转移。

7、实际上，患者的颈部超声没有发现明显异常（下图）；

胸部CT也发现纵膈有很多淋巴结，部分增大，但是不能明确是否是转移（下图）。

8、分析讨论：甲状腺乳头状癌术后，判断淋巴结是否存在转移，最可靠的影像学检查是全身性碘131扫描。

尽管指南推荐，对于单发转移的淋巴结，可考虑手术切除，但是位于纵膈3A区的淋巴结手术切除难度大，故不适合手术治疗。因此，对于该患者的治疗，首选是碘131。