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萎缩性阴道炎是由于女性外周雌激素水平降低，继发阴道上皮萎缩所导致的炎症性疾病。女性绝经后由于卵子耗竭，内源性雌激素显著减少，导致全身的器官出现不同程度的退行性改变。 除了最常见的血管舒缩症状和植物神经紊乱引起的潮热、多汗及睡眠障碍以外，有相当比例的绝经后妇女出现不同程度的泌尿生殖道症状。 泌尿生殖道上皮表达雌激素受体，对雌激素降低十分敏感，卵巢甾体激素合成分泌的减少将造成外Y、阴道、子宫颈、尿道和膀胱显著的改变。 与血管舒缩症状不同，泌尿生殖道症状不会随着绝经时间的延长而自行缓解。相反，如果不治疗，泌尿生殖道症状会随着绝经时间进行性加重，尤其抽烟的女性症状则更为严重。在部分妇女，绝经的同时随即出现萎缩性改变，而其他妇女则不明显。 萎缩性阴道炎出现症状一般在绝经后4-5年。世界范围内，约有25%-50%绝经后女性受到萎缩性阴道炎的困扰。 常见的阴道症状包括：干涩、瘙痒、刺痛、白带增多和性生活困难。所有这些症状在不同患者中表现形式多样且程度各异。 随着全球人类期望寿命的延长，尤其女性的寿命明显高于男性，大多数妇女生命的三分之一将在绝经以后度过。 由于萎缩性阴道炎对妇女日常的生活质量造成较大影响，引发许多心理和生理方面的问题，其现状已引起世界卫生组织的关注。 萎缩性阴道炎的历史 最早在1888年，Kellogg报道在“绝经后妇女经常会出现令人烦恼的白带增多伴随剧烈刺痒和疼痛的综合征”。 对于该疾病较为准确的描述来自1963年RobertWilson的报道：
这是首次出现老年性阴道炎的称呼。之后，为了强调外Y、阴道萎缩的病理改变，该病最终被命名为“萎缩性阴道炎”。 萎缩性阴道炎的诊断 1.症状和体征 其中最常见的症状为阴道干涩(约75%)、性功能障碍(约38%)、阴道刺痛瘙痒和分泌物增多(约15%)。 尽管泌尿生殖道的症状十分常见，却仅有25%的患者自愿寻求于专业的医疗帮助，另约70%有症状妇女从不或极少求助于医生，认为这些症状是标志着衰老不可避免的自然现象。 2.诊断 目前萎缩性阴道炎的诊断主要结合患者主诉症状，体征和临床指标，但近年来研究者致力于将更多的客观指标和可重复的检测方法纳入疾病的诊断标准。 此外，患者自身对生殖道症状严重程度的评价也日益受到重视。传统诊断萎缩性阴道炎、评价治疗效果的检测指标主要有两个：阴道pH和阴道成熟度指数。  近年来，患者自身评价和主诉也被纳入，成为重要的诊断和疗效评判要素。患者自身评价主要选取了六项最为困扰和影响患者生活质量的症状，诸如阴道干涩、阴道疼痛、阴道刺激感、性生活后阴道出血、性功能障碍和排尿困难，然后根据严重程度分为三~四个分级。 萎缩性阴道炎的治疗超过50%的绝经后女性经历着萎缩性阴道炎所带来的各种各样、程度各异的泌尿生殖道症状，对生活质量造成很大的影响，而且其实际发生率可能更高。 在围绝经期和绝经后期对老年妇女进行安全有效的管理和治疗，不仅对于已经出现生殖道症状的患者有积极意义，更重要的是能在萎缩性阴道炎出现之前维持健康的状态，预防疾病的发生，提高女性的生活质量。 在制订治疗方案前，有必要对患者进行个体化的、全面的风险-收益评估。 萎缩性阴道炎的治疗原则主要有两点：①恢复泌尿生殖道正常的生理结构和功能；②缓解症状。绝经后妇女由于雌激素缺乏，造成阴道上皮健康状态出现渐进性的下降，产生各种泌尿生殖道症状。 因此，通过治疗恢复或重建阴道上皮的正常状态，从而缓解阴道干涩刺痛、外Y阴道破损、白带异常及炎症反应等症状。现有的治疗可分为雌激素治疗和非雌激素治疗两大类。 1.雌激素治疗 雌激素治疗可以有效缓解萎缩性阴道炎的生殖道症状，并改善或恢复阴道正常的解剖结构和上皮功能状态。无论是口服/皮贴的全身给药还是局部阴道给药，都能够有效缓解阴道干涩等症状。 一项针对10个临床研究的Meta分析显示，阴道雌激素治疗能够最大程度地解除生殖道症状，改善外Y阴道的萎缩性改变。 而全身用药的优点是，除了改善泌尿生殖道症状外，能够预防骨质疏松和血管舒缩症状。但是，全身给药的常规剂量有时并不能有效改善萎缩性阴道炎的症状，需要在口服同时，给予局部的雌激素治疗。 萎缩性阴道炎以及相关泌尿生殖道症状是实施雌激素治疗的临床指征之一。在进行全身雌激素用药前，必须针对个体差异进行全面仔细地评价，并选择最低有效剂量：既要达到理想治疗效果，又要尽量保证用药的安全性。 研究发现，口服给予外源性雌激素，能够恢复阴道正常pH，改善阴道血流灌注，使阴道上皮厚度增加，增加阴道湿润度。同时，雌激素治疗显著改善外Y阴道相关的症状，诸如阴道干涩、阴道敏感、瘙痒、尿频尿急和反复泌尿道感染。 在临床使用的口服雌激素制剂中最常用的有结合雌激素、17-β雌二醇和雌三醇，其中雌三醇的效应最低。值得关注的是，全身给药并不能改善所有患者的生殖道症状。 一项临床研究显示，给予一年的常规雌激素治疗方案后，有74%患者的生殖道症状得到缓解，但仍有10%-25%的患者存在阴道干涩等症状。但是由于全身用药需要考虑其他靶器官的风险，无法继续增加药物剂量。因此，对于此类无效病人可以考虑采用全身和局部同时给药的方案。 尽管雌激素全身给药的方案能够有效治疗萎缩性阴道炎，但是局部雌激素治疗仍是首选的给药方案。因为阴道给药的方式既能够达到更有效的治疗结果，又可避免绝大多数全身给药方式所产生的不良反应和并发症。 局部的雌激素制剂包括片剂、栓剂、霜剂和阴道环；雌激素类药物包括雌二醇、雌三醇和雌酮。雌激素能够通过阴道黏膜，直接吸收入血并在全身发挥其生物学效应。在局部治疗的开始阶段，阴道黏膜萎缩菲薄，可有一定程度的额外药物吸收。 随着治疗的深入，阴道上皮逐渐增厚、成熟度增加，药物的吸收率逐渐下降；少量雌激素的吸收对于预防阴道萎缩复发是必需的。与全身雌激素用药的剂量相比，局部雌激素方案的用药剂量相对更小。 阴道雌激素缓释药环每24h释放7.5mg雌激素，首次使用时外周雌激素峰值水平可达到63pg/ml，之后逐渐下降维持在7-8pg/ml。阴道给予25mg雌二醇片剂，外周雌激素峰值水平在5-10pg/ml；给10mg雌二醇片剂，外周雌激素峰值水平不超过5pg/ml。 可见阴道给药的方式对外周雌激素水平的影响极弱。雌三醇制剂(片剂和霜剂)的吸收率比雌二醇和雌酮大，但由于雌三醇是生物学效应很弱的雌激素，局部使用能够有效治疗阴道黏膜萎缩，全身靶器官的效应则十分有限。 一项综合了37个临床研究，总共4162名绝经后妇女治疗至少为期3个月的系统分析显示，雌激素霜剂、片剂、子宫帽和阴道雌二醇缓释药环在缓解生殖道症状方面的效应相同，并且疗效显著优于非雌激素凝胶。 有研究发现孕马雌醇霜剂的不良反应显著高于雌二醇阴道片剂，使用者出现子宫出血、X部和会阴胀痛的比例更高。 但是尽管雌激素局部治疗对于缓解萎缩性阴道炎的生殖道症状、预防阴道萎缩方面显示出良好的疗效和安全性，仍然有部分妇女被禁忌使用此治疗方案，包括不明原因的阴道/子宫出血、确诊/怀疑子宫内膜增生或子宫内膜癌及乳腺癌患者等。 此外，尽管上述所有局部治疗方案都能有效改善萎缩性阴道炎的症状和临床指标，但是它们的安全性及不良反应发生率却相似。与子宫帽和雌激素霜剂相比，使用阴道缓释药环和阴道片剂的患者阴道分泌物明显较少，这对于一些女性是理想的。 但是对于严重性功能障碍的患者而言，润滑度和分泌物的增加也证实了阴道缓释药环和阴道片剂所产生的疗效。因此，对于治疗方案的决定需要遵循个体化原则，慎重选择。 2.非雌激素治疗 非激素治疗药物主要成分是抑菌剂、水溶性增稠剂和有促进阴道上皮成熟效果的非雌激素药物。而润滑剂主要是在性生活时使用，用以缓解阴道干涩症状，因而不能长期使用。有数据显示，阴道保湿剂和其他一些非激素类药物可长期使用，对阴道黏膜具有一定有益作用。 尤其是非雌激素药物主要适用于那些不愿接受激素补充治疗，或者患有激素敏感型恶性肿瘤，诸如乳腺癌和子宫内膜癌的妇女。绝大多数非激素类药物属于非处方药物，但价格相对昂贵。 润滑剂主要是指非生理性的、临时使用的一类制剂。使用时可暂时缓解生殖道干涩的症状，在性生活时使用可缓解不适和疼痛感。但是，疗效持续时间短，且经常发生阴道敏感症状。 阴道保湿剂，主要是一类亲水性、不可溶的交联聚合物，能够通过生物粘合作用结合在阴道黏膜上皮表面，起到一定保持水分的作用。随着阴道上皮的脱落，排出体外。 它能够降低阴道的pH值，有一定的缓冲作用，从而对于出现萎缩性改变的阴道具备一定的改善症状的作用。研究表明，阴道保湿剂对于用药部位的阴道上皮的成熟具有一定效果，但是从总体而言，阴道上皮成熟指数并未出现显著改善。 迄今为止的研究显示，阴道保湿剂对于萎缩性阴道炎患者症状改善的效果要弱于雌激素局部治疗。一项为期12周比较阴道保湿剂和双烯雌酚霜剂对于萎缩性阴道炎的随机对照研究表明，在用药第1周两种制剂均能显著改善阴道干涩症状，但是双烯雌酚霜剂的疗效更为显著。 另一项研究，使用小剂量雌三醇软膏和雌二醇阴道片剂不仅能缓解萎缩性阴道炎的症状，并改善阴道健康状况；而非雌激素阴道保湿剂只是短暂改善阴道症状，无法恢复阴道生理性健康状况。 润滑剂和阴道保湿剂的作用一般维持至多24h，可与雌激素治疗联合应用，可作为改善症状治疗的一种补充。对于雌激素禁忌使用的患者，可一定程度上改善症状。 植物雌激素诸如大豆异黄酮和红三叶草异黄酮能够对绝经后泌尿生殖道具有一定的有益作用。但是此类制剂并非完全的“非雌激素药物”，而是具备一定的“类雌激素”作用。 一项近期的临床研究显示，每日口服40mg红三叶草异黄酮，为期8周，能够减少阴道上皮 基底细胞，增加表层细胞比例，从而改善阴道上皮成熟指数，同时对子宫内膜厚度不造成显著影响。  由于目前对于植物雌激素的临床研究开展很少，很难对其安全性进行客观全面深入的评价。尤其是对那些雌激素敏感性肿瘤患者或高风险人群而言，对于植物性雌激素的使用应当尤为慎重。 维生素对萎缩性阴道炎的症状改善具有一定作用。有一项研究显示，维生素E能够改善阴道湿润度。而维生素D也显示对阴道复层鳞状上皮具有一定调节作用，但是对于阴道上皮成熟没有作用。 还有一些其他治疗方法，被认为能够改善生殖道症状：口服毛果芸香碱滴眼液可以刺激阴道上皮促进湿润度，能够显著改善化疗造成的阴道干涩症状。对于阴道干涩外Y疼痛严重，影响到日常生活的老年妇女，局部封闭麻醉可暂时改善症状。 另外，有研究发现中草药诸如荨麻、紫草科植物、当归、益母草、毛山药和泻根提取物对于萎缩性阴道炎具有一定作用，但是目前仍然缺乏足够临床数据支持。 结语综上，随着绝经年限的增加，萎缩性阴道炎的发病率逐年增高。与绝经后血管舒缩症状不同，生殖道症状不仅不会自然消退，并且会进行性加重，引起阴道干涩、疼痛、刺痒和性功能障碍，严重影响泌尿生殖道的功能和绝经后妇女的生活质量，因此需要积极治疗。 但是出于对用药安全(乳腺癌、心脏病和脑卒中的风险)和疗效的担忧以及东西方文化的差异，只有少量的患者(欧美仅有25%的患者，而亚洲的比例更低)寻求医生的帮助。 实践证明，阴道局部小剂量雌激素治疗萎缩性阴道炎不存在上述的药物风险，而且有效、安全且禁忌症极少。对于雌激素应用禁忌的妇女可采用阴道润滑剂或者保湿剂临时缓解症状。 |
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