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文章导读：股骨粗隆间骨折是髋部的常见骨折。下面，让我们通过以下这篇发布于1964年的国外文献，来学习股骨粗隆间骨折的创伤解剖学及非手术治疗。 我们写这份报告的目的是要强调这样一个事实，即在某些情况下，非手术治疗的死亡率可能比迄今报道的要低得多，同时也要记录一些关于机制和创伤解剖学的新想法和观察结果。本报告基于1956年7月至1962年7月间在本院接受非手术治疗的170例年龄在50岁以上的股骨转子间骨折患者。他们的平均年龄是69.6岁。年龄小于50岁的患者被排除在外，因为我们担心老年患者这种损伤的死亡率。事实上，在50岁以下的患者中没有死亡。我们的常规治疗是通过克氏针穿过胫骨粗隆进行Russell牵引，只有在有特殊适应症时才采用。技术细节：通过捷迈镫形的Gissane改良的短穿孔臂施加纵向牵引，并通过选择的孔施加垂直牵引，以便在垂直牵引中添加扭转分量，从而控制肢体的旋转位置（图1）。图I.-显示如何使用垂直拉力施加扭转力以纠正下段骨折块旋转畸形的图纸。牵引仅施加于受伤肢体，其以适度外展支撑在枕头上，屈曲15-26度。最初我们使用8磅的牵引重量。其根据随后的射线照相外观进行调整。垂直牵引被布置成使得肢体处于中性旋转。医疗和护理方面。医护人员鼓励病人锻炼受伤的肢体，并进行呼吸和腹壁练习。在进行彻底的医疗检查后，并根据需要采取输血等治疗措施。每名病人均获提供一个装置，使他能够呼叫护士而不会打扰病房内的其他病人，并鼓励他随时使用该装置，而不必担心被视为滋扰。由于我们最大的附属病房只有6张病床，这些身体平衡得很好的老人，不可能像在大病房一样感到茫然或被忽视。我们非常不愿意对这些病人使用催眠药物，坚决反对为了保持病房夜间安静而常规使用它们。如果病人吵闹，我们会把他转到单人病房，并安排一个朋友或亲戚陪伴他。牵引持续时间：如果复位确切，6-8周的牵引通常就足够了。否则，继续牵引约10周，直到完全消除疼痛和压痛，放射学证据显示骨痂形成，并且在试验释放牵引后没有疼痛复发，才最终放弃牵引。膝关节运动。从治疗开始就鼓励主动伸展膝关节。当髋关节完全没有疼痛，而肢体仍处于牵引状态时，我们开始进行有限的膝关节屈曲练习，必要时提供滑轮系统以辅助伸展。负重受伤肢体在受伤后12周内不允许完全负重。解除牵引后，患者继续住院，直到他们掌握了拐杖的使用。死亡率：170名患者中有9人在治疗期间死亡，死亡率为5.3%。虽然我们只能跟进不到一半的病人，但这个数字很可能代表真正的整体死亡率，因为平均住院时间为57天，除非病人情况良好，否则没有病人出院。死亡患者平均年龄77.4岁。2例死亡发生在48小时内。并发症：该系列没有明显的并发症。两名患者(1%’2%)出现小的压疮，经治疗后可迅速愈合。1例患者发生尿路感染，有5例肺炎，其中1例是62岁的患者，伤后22天发病。4例发生了克氏针感染，可能使一名84岁患者死亡，没有病人遭受肺动脉栓塞，也没有病人发展临床可检测的小腿静脉血栓。骨愈合：除1例骨折需牵引15周后愈合外，其骨折均迅速愈合。本病例延迟愈合的原因可能是过度牵拉，使原始内翻畸形转变为外翻畸形。所有小转子的骨折经过一年或更长时间的随访，无患者再次骨折，但1例患者在同侧股骨柄间骨折愈合后2年发生股骨颈囊内骨折。转子间骨折畸形：55%的患者没有角畸形，45%有一些内翻畸形，55.7%的患者出现临床可检测到的外旋畸形。功能：所有在骨折前能够独立行走的患者在骨折愈合后也能够独立行走。大多数患者没有明显的残留症状。在参加随访的患者中，12.8%的患者膝关节活动受限，其中大多数患者抱怨膝关节偶尔疼痛。87.2例患者恢复了完全无痛的膝关节运动。人们普遍认为，转子间骨折是由于跌倒在髋部导致的对切开转子的直接打击造成的。它的观点已经被一些人明确地阐明了包括莫里斯(194T)和斯皮尔斯和欧文(1949)。后者通过摆动撞击大转子，在浸渍轴向载荷的股骨中产生实验性骨折。然而，没有证据表明由此导致的结构失效模式在任何方面类似于活体发生的转子间骨折。我们认为股骨转子间骨折的常见原因不太可能是直接撞击髋关节所致。大转子上的皮肤通常是正常的，在早期病例的手术中，皮下组织的外观通常也是正常的。如果直接打击是骨折的常见原因，那么除了上面的皮肤挫伤外，大转子的外侧面也会有粉碎性骨折，而实际上粉碎性骨折几乎总是在骨折的内侧。此外，对髋关节的重击会使颈干角变直，导致外翻畸形。事实上，大多数病例在入院时有内翻畸形。该骨折的影像学特征为内翻畸形、内侧粉碎性骨折和外侧骨折线裂开，强烈提示这是由于患者负重时骨无法承受突然的弯曲或扭转应变所致。Steindler（1955）分析了颈干角上的弯曲应力大小，得出结论：在静载荷为30 kg的情况下。内侧上的压缩力为74.6kg/每平方cm。外侧的膨胀应力为64.4kg/每平方cm。动载荷产生的应力要大得多，而这种应力必须更接近于下落过程中产生的应力。Evans、Lessner和Pedersen（1948）使用应力涂层技术，表明动态施加于股骨头的低至15.8英寸磅的能量载荷产生的变形模式与高达715磅的静态载荷产生的变形模式相似。此外，他们的实验表明，垂直施加于股骨头的静态和动态载荷均会在大转子远端的漆层中产生横向裂纹，这证实了颈干角的外侧产生了扩张力，并由此推断，必须在内侧产生压缩力。很明显，在日常生活的混乱中，危险的大弯曲应力必须施加在特别容易受到影响的颈轴角上，我们已经推测是否可能存在某种内置系统来减轻这些应力。当肢体负重时，那些通过主动收缩而使颈干角变直的肌肉，可能被认为是构成了一个应变电阻系统。这些肌肉包括短外旋肌、梨状肌、大收肌最上面的纤维、短收肌和耻骨肌，所有这些肌肉在躯干和股骨之间或多或少地追求水平路线。在某种意义上，这些肌肉的抗应力作用可以比作预应力混凝土梁中张紧的钢缆的抗应力作用，只是肌肉中的张力可以根据施加在骨骼上的不同应力而反射性地变化。我们的建议是，无论是因为肌肉无力或反应时间延迟，抗应力系统的操作失败，可能是老年人髋部骨折的病因学的一个重要因素。许多作者，包括Evans（1951），都注意到为了复位股骨转子间骨折，常常需要外旋肢体。对于这一令人惊讶的事实，没有任何解释，因为这与股骨颈囊内骨折复位所需的操作完全相反。由于临床上受伤的肢体总是或多或少地外旋，因此在某些情况下，上骨折块必须采取极端外旋的位置。回顾我们的X线片显示，如果骨折平面是这样的，短的外旋肌仍然附着在骨折平面上，那么上骨折块处于完全外旋状态的情况。相反，短外旋肌附着点近端骨折显示下段骨折块外旋，而上段骨折块无外旋（图2）图2.显示外旋肌附着处远端有骨折。包括大转子和小转子在内的上节段外旋，如股骨颈的缩短、大转子和股骨颈的重叠阴影以及小转子的突出所示。图3.显示在短外旋肌附着处近端有骨折。包括大转子和小转子的下部骨折块处于完全外旋状态，而上部骨折块处于中性旋转状态。图4.股骨转子骨折显示骨折线裂开，表明矢状面成角。矢状面的前向成角：除了冠状面的内翻成角外，大多数转子间骨折在矢状面也成角，从而产生一个向后开放的角度，其顶点指向前方。该角度与上部骨折块的屈曲相等，在A.P.中产生骨折线的明显增宽。X线照片（图侧位片显示上、下骨折块之间有一个向前的角度，骨折线向前打开（图4）。以前，我们错误地将这种成角解释为下部骨折块的外旋，但当它发生在颈干角或低于颈干角时，也就是说，在股骨干的轴线上时，它就不再有这种意义了。（图五）矢状面成角可能主要是由于肌肉活动不平衡所致。与股直肌相比，腘绳肌和臀大肌具有很大的力学优势，往往会产生这种成角，而在小转子保持附着的情况下，腰大肌会通过弯曲上骨段来增强其作用。腰大肌的功能由于大多数作者（Steindler，1955）将腰大肌描述为髋关节的外旋肌，因此有必要考虑上骨段常见的外旋是否可能是由于腰大肌的非对抗性作用。我们不认为是这样的，因为我们的X线片显示，上骨片的旋转位置并不取决于小转子是否与上骨片或下骨片相连或两者都不相连。此外，我们发现很难相信腰大肌实际上是髋关节的外旋肌。腰大肌腱位于髋关节的正前方，其主要动力学功能是屈曲髋关节。在负重过程中，当重心瞬间通过髋关节之间的冠状面后方时，它以逆行方向工作，并防止躯干在股骨头上向后滚动。我们同意弗雷泽（1920）的观点，即如果它对髋关节有任何旋转作用，那么它只能是一个内旋转器，因为它附着在股骨上，位于从髋关节到膝关节的旋转轴的外侧，并且它的拉力方向是向上和向前的（图六）。当髋关节伸展时，前向部分很小，来自小转子的后部位置。当髋关节屈曲时，腰大肌拉力中的向前分量相对增加，并且倾向于沿着以髋关节为中心的弧向前拉动股骨干。这正是内旋运动，因为股骨的偏置头深深地陷入髋臼中，不能像桡骨一样沿其长轴旋转，而只能绕着完全位于其骨干内侧的轴向前或向后摆动。图6.图示腰大肌在髋关节产生内旋中的作用。髋关节和股骨髁之间的线表示股骨的纵向旋转轴线。图7.粗隆周围粉碎性骨折，伴有大骨折块的压缩-挤压，包括小粗隆和粗线上部。分离的碎片被主骨折线一分为二。图8.小转子轻微撞击骨折。上级皮质的一个节段已经断裂，但小转子作为一个整体仍然与股骨相连：图9.小转子的冲击性骨折比图1所示的更严重。其上级皮质的一段已经断裂并旋转了约80英寸。小转子在股骨距浅表的平面内被切断，并向下移位。图10.小转子典型的挤压骨折。部分股骨距与小转子一起分离。脱离的碎片向中间移位。图11.股骨转子间骨折伴小转子移位撞击型骨折。由红线表示的骨膜在骨折的凸侧上被撕裂，并且在凹侧上被剥离并且多余但完整。B同一骨折内翻畸形牵引矫正后。骨折内侧的骨膜现在被拉紧，小转子被压回到原来的位置。小转子骨折尽管如此强大的骨性隆起不可能被腰大肌这样相对较小的肌肉撕脱，但人们普遍认为，与转子间骨折相关的小转子骨折通常是由于腰大肌撕脱所致。然而，分离的骨折块的大小很少与腰大肌止点一致。它通常包括小转子上方的粘液囊覆盖区域，并可沿股骨干向下延伸数英寸（图7）。真正的撕脱性骨折，伴有骨膜的环形撕裂，通常以广泛分离和不愈合为特征。然而，在我们的系列中，所有小转子骨折，随访1年，都为骨愈合状态。腰大肌的牵拉可能会增加已经分离的小转子的移位，但我们非常怀疑是否真的小转子撕脱骨折与转子间骨折有关。仔细检查影像学证据显示，小转子骨折主要有两种类型。第一种类型，我们称之为“撞击”型，是由于在极端内翻角度时小转子撞击股骨颈下表面所致。轻微程度的嵌塞仅仅使小转子的上级皮质骨折，使其一部分圆成一个或多或少的水平平面（图八）。较重的冲击力会切断整个小转子，通常是在股骨距的表面。第二种主要类型，我们称之为“压缩-挤出”类型，是由于颈部-轴角在弯曲时产生的力。这是众所周知的（Charnley，1957; Alms，1961），当骨弯曲超过其弹性极限时，在凸侧或扩张侧上形成横向撕裂，并且三角形碎片在凹侧或压缩侧上分离并朝向凹侧移位。这种方式引起的小转子骨折可能非常大，通常包括部分股骨距。图九压缩-挤压型骨折的一个亚型是分离的碎片通过其顶点被二等分（图七）.在这些病例中，原发性骨折是股骨粗隆间骨折，如图四，并且由于内翻成角期间产生的力，已经平分的碎片发生分离。在大多数小转子骨折中，无论是撞击型还是压缩-挤压型，由于骨折凹侧的骨膜基本上是完整的，当矫正成角时，完整的骨膜将小转子的碎片压回其原始位置。这在图十一中以放射学和图解法示出。大转子骨折。在大转子前部可见三种骨折模式。最常见的骨折是从前下方斜向下和向内侧延伸。最常见的骨折是从臀中肌附着点正下方斜向下和向内侧延伸，由于这部分骨折是由扩张力引起的，它可能张开得很大（见图 2、4）。图12示出了穿过大转子的基部的骨折，其在向后方向上略微移位。当施加牵引力时，位移被校正。我们认为这是由于矢状面成角导致的压缩-挤压骨折。第三种也是最不常见的大转子骨折类型是臀中肌和梨状肌肌腱导致的大转子尖端撕脱（图十三）图12：侧位片显示通过大转子底部的压缩-挤压骨折。手术与非手术治疗：在过去的15年里，越来越多的人倾向于使用内固定治疗股骨转子间骨折。即使是Charnley，以其对闭合性骨折的非手术治疗而闻名，也说“现在普遍认为转子间骨折最好的治疗方法是内固定”（Charnley，然而，Murray和Frew（1949）强烈呼吁采用非手术方法，Scott（1951）对常规手术的可取性表示怀疑，并指出在两个可比较的系列中，非手术组的死亡率略低于手术组。1957）。我们完全同意Osmond Clarke的警告（Clarke，1947），即“认为缩短住院时间或实现早期下床活动本身就足以建议骨折手术治疗是一种危险的政策（尽管这种政策变得过于普遍）”。在我们看来，唯一可能的理由是常规进行手术的并发症发生率非常高（Robey，1956;福斯特，1958; Cleveland等人，1959年）将是只有这样才能降低死亡率的有力证据。我们不知道有这样的证据，我们相信手术有时被用来代替良好的医疗和护理。本系列的结果表明，是否使用手术或非手术方法不是决定这种损伤的结果的主要因素。Morris（1941）清楚地说明了这一点：“在我们大多数人手不足的公共机构中，护理这些年老体弱的老人所涉及的困难是一个主要的死亡因素，无论采取何种治疗方式。股骨粗隆间骨折的死亡率与护理的技能和充分性成正比。”已发表的保守治疗系列的死亡率显示出非常广泛的变化。Kennedy、McFarlane和McLauchlin（1957）报道死亡率为66.6%; Robey（1956）报道死亡率为51.2%; Evans（1949）计算了13位作者治疗的1194例患者的死亡率为33.7%; Murray和Frew（1949）报道了一系列IOO病例的死亡率为10%。我们的患者是未经选择的，他们的平均年龄与大多数已发表的系列相同。他们可能具有某些身体特征，这在一定程度上解释了为什么死亡率只有5.3%。例如，肥胖是罕见的，这无疑有助于我们避免褥疮。慢性支气管炎是罕见的，只有一个病人死于肺炎的事实，这可能与吸烟的发病率低，低水平的大气烟雾污染。与Sevitt（1959）报道的154例股骨颈骨折患者中临床可检测的静脉血栓形成发生率为27%和致命性肺栓塞发生率为9.7%形成鲜明对比的是，我们的患者中没有一人发生血栓栓塞并发症，这可能与中国人偏爱植物油而不是动物脂肪有关。不过，我们相信，死亡率较低的主要原因，是当局致力确保这些老人所获得的一般医疗及护理服务的质素，不会逊于接受大型手术的病人。大多数股骨粗隆间骨折的机制是由于颈干角过度弯曲应变引起的间接暴力。小转子的相关骨折是由于股骨颈下表面的撞击或压缩-挤压型。股骨粗隆间骨折的畸形取决于骨折力的方向和剩余肌肉附着的拉力。就腰大肌是髋关节的旋转体而言，它是内部旋转体而不是外部旋转体。在股骨粗隆间骨折的治疗中，目标应是创造非手术死亡率低于或低于手术死亡率的条件。在这种情况下，骨骼罗素牵引可以给予非常满意的效果。
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