老人血证难题 中医出手救急-蔡长友老师治疗血症医案

2022年大年初五，我接到陌生来电求诊，因为平时较忙，我给自己的规定是过年不接诊，所以我一听是求诊就准备挂断电话。但来电者的语气十分诚恳，并说自己也是医务工作者，求诊的问题很迫急，于是我继续接听了下去... ...

求诊者诉：是为八十多岁老母亲求医，老母亲既往患有消化道出血，身体虚弱，血小板减少，重度贫血。但当下最为急迫的是老人血红蛋白持续不停下降，在医院用药无法控制的情况下，经朋友介绍求诊于中医。

患者老妇人，87岁，安徽马鞍山人。求诊日期2022年2月2日。

主诉：血红蛋白持续下降；重度贫血。

病史：患者于2021年11月初因消化道出血、黑便、头晕、胸闷、乏力急诊入院治疗，出院后再发便血。后至南京就医。

西医诊断：消化道出血、重度贫血、低蛋白血症；心功能不全、房颤、肺动脉高压等。

患者于2021年12月31日从南京鼓楼医院消化内科重症监护病房病情平稳出院。

2022年1月3日马鞍山市人民医院复查结果显示：血红蛋白值87g/L。

1月8日，血红蛋白77g/L；

1月15日血红蛋白值为64g/L；

1月22日血红蛋白值为60g/L；

1月31日血红蛋白值为56g/L。

血红蛋白持续下降，西药无法控制，家人焦急。

刻诊：疲劳乏力较甚，常常怕热，出虚汗；时有牙龈出血，大便带血。面色萎黄、面部虚浮。舌嫩红，少苔。

远程问诊，脉象不知。

根据当下症状，立即辨证开方：

处方：炙甘草，法半夏，黄连，炒黄芩，生晒参，干姜，炒大黄，生地，麦冬，五味子，阿胶（烊化冲服），红枣、

【7帖7天】 水煎服，一天2顿服，每顿服160毫升左右。

中药服罢，血红蛋白持续下降得以控制。复查结果显示，血红蛋白未降反升。患者精神转佳，饮食，二便可。

 

患者基础病多、体质较差，经继续中医调治，饮食睡眠，精神状态渐好转。

【医验小结】

一、血证需审证求因，不要被病名局限。

临床中类似该本案血红蛋白持续下降、低蛋白血症、重度贫血、心功能不全同时又有些基础病的患者时有遇见。但此患者因年迈高龄，正气较虚，病情的耐受较差，如不能及时控制病情，较易发生证候危急。但令人欣慰的是，患者家人还能想到中医。

中医治疗当然不受现代医学病名的束缚，重在审证求因。患者消化道出血病史，早期也只是一个消化道疾病，如果能够处置得当，可能不会导致病情发展。但刻下病情已不是单纯的消化道出血问题，中医诊断已属血证范畴。

从概念上讲，各种原因引起的血不循常道皆属血证。该患者大便色黑，隐血阳性，已经造成血红蛋白持续下降、重度贫血等严重病理损害，因此临证须从血证考量。中医讲引起血不循常道的病因常有火热迫血妄性；气虚不能摄血；血瘀不能推陈出新而生离经之血。

患者常常怕热、出虚汗是脏腑蓄热，疲劳乏力较甚；面色萎黄、面部虚浮是气虚。因此证型必然要锁定气虚不固及虚火灼盛。

二、以六经辨证为纲，指导立法用方。

有道是六经钤百病，临床实践表明，血证同样可从六经辨证立法。脾为太阴主统血，也就是太阴对血液循环有统摄作用。太阴不虚，脾津不败，统摄有力而血行常道。若脾虚气弱，则至新血不生及血不循常道。再则虚火灼盛，耗伤阴血亦是该病的成因之一。

调补太阴，益气摄血是该患者首选立法。但由于老人脾胃运转受纳有限，在方药的选择上万不可大滋大补。首选益气和胃，平调寒热的甘草泻心汤益太阴之气；再取半个擅治邪火藏内，热伤阴血的黄连阿胶汤进行合方。

诸药相合，益太阴之气，清伤阴之热，养被耗之血，使用正气来复。这才是控制病情，血红蛋白不降反升的愈病之理。

三、现代医学为何难控制血红蛋白下降的思考。

本案患者，现代西医为何难以控制血红蛋白下降，这就涉及到中西医两种不同医学理论下，对疾病诊断治疗的思维及方法不同，所产生的结果亦不同。

就本病的治疗而言，现代医学抛弃源头，细究末端。西医认为患者血红蛋白持续下降、重度贫血、大便隐血阳性是由于消化道出血所致。那么消化道为何出血？认为是因消化道粘膜炎症、溃疡而形成的出血点引起出血。这样以来就把问题局限在炎症、溃疡上面，所用药物就是抗炎、修复溃疡、及治疗性营养支持、改善血液生化指标。但是这些治疗收效短暂，不能解决根本问题。当这些方法都用后，血红蛋白继续持续下降、患者的病情得不到控制时，现代医学细究末端的瓶颈凸显，而无能为力。

为什么说现代医学抛弃源头？这个源头所指又是什么呢？是指人体整体的重要性，也指人体正气内存，抗邪、愈病的能力；还有就是中医不同于西医脏腑的概念。如脾的功能，现代医学认为脾只是个产生淋巴细胞的免疫器官，所以有些疾病的治疗中毫不姑息的将脾切除。但中医眼里的脾则十分重要，具有运化水谷精微、输布营养于全身，统摄血液循环的重要功能。

六经理论，统于脏腑，脾为太阴。老人与小儿，脾肾常不足，诸般血证的发生，常与脾相关。中医临证中温脾、补脾、理脾、健脾都是常用之法，但需辨别病人的寒热虚实而运用。如本案患者的治疗，我们并不关注所谓消化道的炎症溃疡，首先是看病人整体正气盛衰的状况，再虑脏腑虚实，六经寒热。有些出血性疾病，靠止血是止不住的；同样道理，血红蛋白低、贫血、血小板减少，靠输血也是解决不了根本问题的。此时就显出中医理论的正确性及中医治疗的不可替代性。

六经辨证，见病知源，用甘草泻心汤合黄连阿胶汤加味，其意有三：一是调治太阴统摄；二是清热止妄，三是颐养久耗之阴血。本案亦再次揭示了仲景思想，中华医药从未过时。

蔡氏经方 蔡长友， 2023年7月1日。