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 省中医论坛 歧黄论坛 医案医话 李可老中医使用大黄附子细辛汤治疗消化道出血医案 一例
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主题；李可老中医使用大黄附子细辛汤治疗消化道出血医案一例 No.1 杨珍琴，女性，79岁，住院号；0092698 因“排血便3天”于2006年5月16日入住内五消化科。 患者与2006年5月13日无明显诱因下出现大便夹血，大便色黄成形，夹暗红色血， 5月 15日发展到排暗红色血便，每日4-5次，每次量共约50ml，遂到我院就诊。当时就诊肛肠科，肛检未扪及肿物，指套染暗红色血，与粪便混淆，不考虑直肠、肛管出血，于2006年5月16日下午收入内五消化科。 入院中医证候；神清，精神疲倦，剑突下隐痛，口干口苦，今晨暗红色血便1次，小便少， 眠差，食欲尚可。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。 西医查体；轻度贫血貌，形体消瘦，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区均可闻及?/6级全收缩期及吹风样及舒张期杂音，向左腋下传导。周状腹，腹平软，未见胃肠形及蠕动波，剑突下 压痛，左上腹压痛，反跳痛不明显，肝脾肋下未能触及，肝脾肾区无扣击痛，移动性浊音，：(，肠鸣音弱，约3次/分。 入院诊断； 中医诊断；1.血证：便血，热伤血络( 西医诊断；1.急性消化道出血，上消化道溃疡出血~肠道出血~( 治疗； 患者入院当日，16/5(后2小时开始出现持续的左侧腹及剑突下疼痛，伴排暗红色血便，每次排便量不多，约10-30ml，西医给予查全腹CT；三维血管重建排除缺血性肠病，行心酶、血尿淀粉酶、心电图、电解质、肾功能均正常，血酮1.9mol/l，血糖正常。当然给予进食、加强补液，总量约2000ml(、洛赛克针静推制酸等处理后腹痛稍缓解。 入院次日，17/5(上午患者未再腹痛、无自主排血便，但下午开始又出现持续较剧烈腹痛、间中排暗红色血便，每次量约10-30ml。西医治疗不变，中医治疗结合按患者急性起病，有口干口苦症状，苔薄黄，故认为患者有热伤血络，故见出血，故给予槐花散，但患者舌淡、精神倦怠乏力，虚像明显，故用药不敢过于寒凉，故中药中均使用碳炒后以减其寒凉之性，中医以'急则治其标'为则，以凉血止血为法，方药以槐花地榆散加减如下； 槐花炭10 地榆炭10 侧柏叶15 荆芥炭10 大黄炭10 乌梅炭10 茜草根15 玄胡10
入院第三日，18/5(，患者神清，但精神萎靡不振，平卧气促，喜坐，口干喜热饮，肢冷，剑突下及左侧腹呈持续性疼痛，拒按，当日至查房时共解暗红色血便3次，每次量约50-100ml，小便量可，肠鸣音声弱，3次/分。舌淡红，苔薄黄，脉微无力。 1/6页 李老认为患者目前精神萎靡不振，似睡非睡，脉沉细，具备少阴病“脉微细，但欲寐”的特征，但患者腹痛拒按，应有实证，结合其舌淡，肢冷，考虑为少阴阳虚，不能温通，寒滞内停所致，寒主收引，故见腹部拘痛难忍，此乃因虚致寒实，不能使用清热解毒药物，治宜温阳通下之法，可予大黄附子细辛汤，加用芍药甘草汤缓急止痛，处方如下； 大黄15 附子45先煎 细辛45 杭白芍100 炙甘草100 醋炒延胡索15 用法；用清水2000ml，先煎附子30分钟，后所有药物同煎煮，煎成600ml，等分为六份，每份100ml(，每次服用100ml，每服用1次观察1小时，如果无特殊不良反应，可再服100ml，如不再便血而便食物积滞，则停服该药物。 同时患者萎靡不振，乃阳气欲脱之证，可加服高丽参或红参10g炖服，煎成250ml，分两份，一份125ml口服，另125ml分六小份，每份混入大黄附子汤中口服，并送服苏合香丸1个。 当日下午，18/5(立即执行医嘱； 12n开始用2000ml清水煎煮熟附子30分钟，后纳入所有药物，约3；30pm煎成约600ml，平分六份，用保温瓶保温，红参10g炖成约200ml，平分两份，一份交患者家属口服，另外一份大致分成六份，分别倒入六瓶保温瓶中。3；30pm开始口服第一次，4pm腹痛明显好转，当时查体左侧腹轻压痛，不拒按。肠鸣音仍弱，3次/分，仍不能平卧，无其余不良反应。4；30pm口服第二次，后解出暗红色血便约100ml，基本无腹痛，5；30pm、6；30pm、7；30pm、8；30pm分次给予中药100ml，患者无腹痛，无恶心、呕吐、发热等不良反应，后共解大便5次，每次量约50-100ml，开始为暗红色血便，后变为柏油样大便，大便秽臭难闻。
19/5患者神清，精神较昨日稍好转，无明显气促，可平卧，无腹痛，口干喜热饮，无口苦，肢冷较昨日好转，小便量可，昨日服药后共排大便5次，开始为暗红色血便，后变为柏油样大便。舌淡红，色泽较昨日红，苔薄黄，脉沉。血压95/60mmHg，心率75次/分，肠鸣音声弱，3次/分。实验室检查；血常规；WBC:6.98×10^9/L，NE:70.8%，HGB:73g/L，急诊生化；全部正常。19/5复查血色素较18/5无明显下降，18/5为；79g/g(，血压较前无明显下降，心率不快，肠鸣音不活跃，认为患者排出的为陈旧性血便，再服李可老中医中药1剂。 患者此后未再出现剧烈腹痛，出血逐渐停止，后患者因胸腔积液及心包积液转入心脏科继续治疗。
体会； 1.对于出血，按目前我们惯性临床思维，凡是患者急性起病，发病初有口干口苦症状，苔薄黄，辨证均往热伤血络的方面靠，治疗从凉血止血收涩方面考虑，但往往容易忽略患者总体精神状态及脉象实质。 2.一般临床思维，即使属于寒性出血，使用较多乃黄土汤，但李老却较“罕见”的使用大黄附子汤，李老主要从患者精神及脉象把关，按六经辨证，认为陈血不去，新血不生，故采用了温阳攻下之法，这与我们常认识的止血当清、补、消不同。 3.初看李老中药，用量非常大，基本全部超出药典用量，但患者服用后不但没有不良反应，反而腹痛迅速减轻，这与煎煮方法有非常大的关系，其实按李老的煎煮方法，患者每次服用药物的量均在安全范围，只要煎煮方法恰当，是可以避免药物的毒副作用的。 4.对于消化道出血来说，经过详细的检查，发现出血部位，给予针对性的治疗，一般都能及时控制出血情况，但本病人入院时有心包积液，且基本情况很差，所以无法进行胃镜及肠镜检查，因此在出血部位和原因均不明确的情况下，西医的治疗就显得苍白无力了，也许有些医生会说，虽然你们使用了李可老中医的中药，但同时也使用了洛赛克，也许是洛赛克起作用了，中药并不能说一定有效，其实，在最初接诊这个病人时，我们就发现了一个很特殊的现象，患者出血后上腹部疼痛不能缓解，这一点与常见的上消化道出血是不同的，因此，经过科内会诊和罗云坚院长查房，大家都认为，本病人要注意肠道出血的可能，最后，患者在心血管内科进行了胃镜及肠镜的检查，也发现出血的部位在结肠，照此推断，洛赛克的使用应该对止血是没有作用的。 5.其实，这个医案是很有意思的，其特殊性在于；1、到底如何判断消化道出血的部位，尤其是患者无法接受胃镜和肠镜检查时~2、对于诊断不清的患者，如何发挥中药的特色~3、虽然李老的用药量很大，但他用药极为审慎，在开方之后，多次叮嘱我们，要注意煎煮法，要注意服药的次数和时间，要注意患者用药后的反应，要根据患者的情况及时更改治疗方案，而且，在开药后他还多次打电话来询问患者的情况，为我们指导患者病情变化后的方药更改问题。更为重要的是，他用事实再次证明了中医药在急症方面的应用天地，也增强了我们使用中药处理消化系统难治性疾病的信心。
发表时间；2006-7-28 19:11:52 IP；已记录 No.2 雪上一枝 蒿 2/6页 大黄附子汤为温下剂，适合阳虚体质，故本案之舌象描述为薄黄，应为淡黄或者黄润。为什么这么指出来~
是因为我们不少医生，常常在临床上一见黄苔就认定为热象，而用寒凉剂。其实阳虚体质，由于体内寒水久 等 级:野人 郁，多有化热，而出现舌苔变黄，淡此种黄多淡黄或者黄润，即看上去不是那种黄色明显，而且舌上津液充经 验 值:78 社区金币:78 分，再结合舌体多见偏淡，所以切不可将这种淡黄或者黄润苔看成热象，一用寒凉，必属误治。看看〈〈范总发贴数:52 注册时间:2005-6-29 中林六经辨证〉〉中麻黄汤医案就明白了。 体 力 值: 在线状态: 另外范文虎氏将大黄附子汤用来治疗乳蛾，疗效非凡，此方作为范氏“家方”，与其用小青龙汤极轻量治疗音哑， 实是活用经方之巨擘也，辨证要点也是在于抓住患者阳虚的一面，即不管患者如何高热，如何乳蛾疼痛肿胀 多严重，只要抓住患者舌淡苔白或白厚或黄润，一剂大黄附子汤即热退恙平。读其医案，真有大快人心之感。 反观现今之治疗急性扁桃体炎，中医一见高热扁桃体肿大，肯定是寒凉诸药迭进，外加西药抗生素，可怜了 病家，，正所谓“脏腑如能语，医师面如土，” 另外，大剂量芍药止血，其效如响。夕年唐容川氏因家父得血证，遂矢志研究血证，得闻邻村杨西山氏治血 证颇有秘技，然周折得其书一观，叹然曰；杨氏于血证并无多创见，唯芍药大剂止血可取也，岳美中氏亦多 次指出大剂芍药止血，对于消化道之出血效果非常好。用量每用60g以上。所以李可老中医此案用100g芍 药，深知其理也，佩服，， ——————————
万法无穷当遵典， 一方有效必求源。
发表时间；2006-8-4 10:12:03 IP；已记录 No.3 msw81922
可以啊
等 级:小野人 经 验 值:3 发表时间；2007-1-18 13:05:16 IP；已记录 3/6页 社区金币:3 总发贴数:3 注册时间:2007-1-8 体 力 值: 在线状态: No.4 ahwood 这个病人平片有没有做，心脏大不大。腹痛小心是心衰引起的。体循环障碍引起胃肠瘀血腹痛的患者并不少 见，建议做个心脏彩超，排除心脏、瓣膜病变，肺动脉压力高不高。有不少风心病的患者就诊就是以消化道等 级:小野人 经 验 值:38 症状来看病的，或下腔静脉系统瘀血，胃肠瘀积或栓子脱落，都必然导致患者持续腹部胀痛，肠出血肠坏死社区金币:38 总发贴数:34 的也是有的啊。 注册时间:2005-11-24 体 力 值: 在线状态: 根据上面描述这个患者应该有严重的心脏疾患，建议进一步检查。
发表时间；2007-1-31 12:11:37 IP；已记录 No.5 ahwood 提供一个类似的病例,经验是一定要详细查体,知识掌握要全面，不要惯性思维。影像报告要结合临床综合判断：
等 级:小野人 也是一个持续腹痛来就诊的患者，做了胃镜是慢性浅表性胃炎，前面一直按消化科处理，症状不能缓解。 经 验 值:38 社区金币:38 一看病人 总发贴数:34 注册时间:2005-11-24 腹胀痛，气促，难以平卧，肢肿 体 力 值: 在线状态: 查体；坐位颈静脉怒张，心率82次/分，律不齐，心界明显扩大，各瓣膜听诊区均可闻及全收缩期及吹风样 及舒张期杂音。腹胀膨隆，未见移动性浊音，压痛(+；，反跳痛(-；，无明确压痛点，肝在肋下缘4-5CM (深触诊；，双下肢肿。一翻病例之前做的检查；心电图；房颤，肺P，胸腹透报告未见异常，医生可能考 虑作了胸腹透，没有正式做一个胸片，B超提示肝静脉严重扩张，门脉也明显扩张。 4/6页 其余未见异常：追问有无心脏病史，家属连忙说有，以前在外院下过风湿心，心衰的诊断。 立即按心衰、降低肺动脉压力治疗，腹痛症状第二天就明显缓解了。 此帖子已被 ahwood 在 2007-1-31 13:14:47 编辑过?
发表时间；2007-1-31 13:07:28 IP；已记录 No.6 雪上一枝 蒿 西医诊断一定要清楚，所以必要的检查一定要做。
中医治疗一定要辨证清楚，不要受是否西医消化系统病或心血管病的框框的限制。因为西医若考虑消化系统等 级:野人 经 验 值:78 疾病，则治疗用药于心血管疾病无任何帮助。而中医哪一味药是消化系统疾病的药~哪一味药又是心血管疾社区金币:78 总发贴数:52 病的药~没有，还是要辨证处方。 注册时间:2005-6-29 体 力 值: 在线状态: 怕西医方面诊断不清楚，中医治疗就会开出不清不楚的方吗~不会的，准确的辨证同样会有效。因为患者除 了腹痛，还有很多中医症候可以让高明的中医抓住进行准确的辨证。 有些人说，有些心梗以牙痛、腹痛为主诉，若西医诊断不明确，中医开方会不会出错啊，我说，不会的。高 明的中医面对以牙痛、腹痛为主诉的心梗，同样能抓住其关键的证，开出合适的治疗方案(包括针灸、汤药 处方、丹药等，不要以为中医就是开汤药医生；。比如，筚拨、良姜、冰片这些治牙痛的药就不能治心痛~ 乌药、蒲黄、元胡这些治腹痛的药难道就不能治心痛~ 所以很多人总认为西医诊断不明的病，中医开方就会错，尤其一些不典型的急危重症，会吗~ ——————————
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