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在过去30年中，多胎妊娠逐渐增加，已成为最常见的高危妊娠之一。除了巨大儿和过期妊娠，几乎每种产科并发症在多胎妊娠中都更常见；因此，加强双胎妊娠的孕期规范性管理尤为重要。本文参考ACOG 2016年颁布的多胎妊娠指南[1]和《产科学：正常和异常妊娠》第七版[2]，并结合国内情况，对双胎妊娠的管理总结如下。 预防性使用任何宫缩抑制剂对多胎妊娠都无益处，包括长期使用β受体兴奋剂(A级)。宫缩抑制剂的使用指征与单胎妊娠相同。 各种孕酮制剂都未降低双胎或三胎妊娠的自发性早产率，故不推荐常规使用。(A级) 单绒毛膜双胎的并发症较高，多胎妊娠需在妊娠早期或妊娠中早期确定绒毛膜性。（B级） 预防性宫颈环扎、预防性宫缩抑制剂、预防性子宫托、常规住院和卧床休息等干预措施并不降低新生儿发病率或死亡率，因此不应用于多胎妊娠的管理。（B级） 硫酸镁可降低存活婴儿脑瘫的严重程度和风险，如果在妊娠32周之前预计出生，无论胎儿数量如何均应该使用。（B级） 既往有子宫下段剖宫产史的孕妇有阴道试产的机会。（B级） 从三胎妊娠减胎到双胎的孕妇流产率下降，产前并发症、早产、低出生体重婴儿、剖腹产率和新生儿死亡率均较低。减胎后的双胎妊娠与自然双胎妊娠的并发症相似。（B级） 无论胎儿数量如何，只要无用药禁忌，所有24-34周且有7天内分娩风险的患者应接受一个疗程的皮质类固醇治疗。（B级） 无并发症的单绒毛膜-单羊膜双胎可在32-34周之间分娩。（C级） 对于孕32周及以上且先露为头的双羊膜囊双胎，只要产科医生对于骨盆内倒转和臀位经阴道分娩经验丰富，不论另一胎位置如何，均可以考虑阴道分娩。（C级） 所有多胎妊娠的妇女，无论年龄大小，都应该行常规非整倍性筛查。（C级） 椎管内镇痛有助于阴道分娩、阴道手术助产、外倒转和内倒转。（C级） 单羊膜囊双胎孕妇应选择剖宫产。（C级） 双胎妊娠可分为同卵双胎（monozygotic，MZ）或异卵双胎（dizytotic，DZ）。 和异卵双胎相比，单卵双胎发生不良结局的风险更大，并且单卵双胎畸形率更高，分娩孕周更早，新生儿体重更低，胎儿和新生儿死亡率更高。 多项研究表明，单绒毛膜是不良妊娠结局的决定因素，并不是单卵卵型本身。因此，妊娠早期或中早期确定绒毛膜性非常重要。绒毛膜性是影响妊娠结局的决定性因素，也是制定孕期监测和管理的关键。密切监测单绒毛膜双胎妊娠可以及早发现其特殊并发症，例如双胎输血综合征（TTTS）。 孕早期确定绒毛膜性简单可靠（表1）。在妊娠6-10周，计数妊娠囊的数量和评估分隔羊膜的厚度是确定绒毛膜性最可靠的方法。双绒毛膜双羊膜囊双胎的超声特征为两个独立的妊娠囊，囊内各有一胎儿，羊膜囊间隔较厚。单绒毛膜双羊膜囊双胎的羊膜囊间隔未必清晰可见。
在妊娠11-14周，超声扫描双胎之间的羊膜底蜕膜处，检测λ峰或双胎峰是判断绒毛膜性的可靠依据。有λ峰或双胎峰者为双绒毛膜双羊膜囊双胎，而单绒毛膜双羊膜囊双胎多表现为“T”字佂。 鉴于我国各地区诊疗水平参差不齐，基层医院转诊病人往往错过了判断绒毛膜性的最佳时间。在妊娠中期之后，确定绒毛膜性和羊膜性的准确度降低，并且需要使用多种方法来评估胎盘性质。 孕中期和孕晚期绒毛膜性的判断流程（图1）：
多胎妊娠的胎盘功能不全、IUGR和死胎发生风险增加，故需定期产前监测，监测方法包括无应激试验（NSTs）或胎儿生物物理监测（BPPs）。 对无并发症的双绒毛膜双羊膜囊双胎，ACOG不推荐频繁的产前超声监测，可以每4-6周复查超声。 2014年ACOG的实践公告将单绒毛膜双胎列为产前监测的适应症[3]。美国大多数机构从32-34周开始，对单绒毛膜双胎进行每周1-2次的产前监测。有学者认为，对双绒毛膜双羊膜囊双胎每周进行一次NST或BPP也比较合理。 对于有其他并发症的复杂性双胎，如IUGR、生长不一致或具有母体合并症或并发症者（例如高血压、糖尿病等），应尽早和频繁进行产前监测。 双绒毛膜双羊膜囊双胎的管理： 一旦妊娠早期或中早期确定为双绒毛膜双羊膜囊双胎，应在妊娠18周和22周之间行胎儿超声，详细检查胎儿解剖、羊水、胎盘和胎儿生长情况。无并发症双胎妊娠的胎儿生长速率与单胎相似，直到大约妊娠28-32周，此后双胎的生长速度减慢[4]。对于双绒毛膜双羊膜囊双胎的孕妇，在没有胎儿生长受限或其他并发症的情况下，应每4-6周进行超声检查。34周后每周行NST和BPP，如监测正常，37-38周终止妊娠。 单绒毛膜双胎并发症的管理： 双胎输血综合征：单绒毛膜双胎的并发症的较高，包括双胎输血综合征（TTTS）。单绒毛膜妊娠的需要更为密切的随访。TTTS在单绒毛膜-双羊膜囊双胎的发生率大约为10-15％，是由胎盘中的动-静脉吻合所致。通常出现于妊娠中期，所以应考虑从妊娠16周开始每2周进行一次超声检查。超声诊断TTTS的标准是单绒毛膜-双羊膜双胎妊娠，其中一个囊中的羊水过少（最大垂直直径小于2cm），另一囊中羊水过多（最大垂直直径大于8cm）。一旦确诊TTTS，其预后取决于胎龄和严重程度。1999年，Quinteros等提出了TTTS分期系统（表2），虽有报道约41%的I期TTTS会自行好转，但是TTTS的变化难以预测，病情可呈跳跃式发展，并非按I～V的顺序发展。一般而言，期别越高预后越差。未予干预的TTTS双胎死亡率高达90%。 表2：Quinteros临床分期
选择性胎儿生长受限（selective IUGR，sIUGR）：指生长受限胎儿超声估测体重位于该孕周第十百分位以下，两胎儿体重相差25%以上。Gratacós等[5]基于UA多普勒结果提出了sIUGR分类系统。I型特征是小胎儿脐血流正常；II型为小胎儿出现脐动脉舒张期血流缺失或倒置；III型为小胎儿出现间歇性脐动脉舒张期改变。I型sIUGR的预后通常良好，可密切观察。 II型和III型可考虑以下3项方案： （1）严密的期待治疗，尽最大努力保护两个胎儿； （2）对生长受限的胎儿行脐带阻断（射频消融或双极电凝），牺牲IUGR胎儿以保护较大胎儿，使大胎儿免受小胎儿死亡导致的胎儿间急性输血损伤； （3）胎儿镜下胎盘血管激光凝结以阻断共享的胎盘循环，以帮助较大胎儿免受死亡胎儿的损伤。 单绒毛膜单羊膜囊双胎：这种类型的双胎风险特别高，围产期死亡率可高达80％，主要与脐带缠绕有关。有些医生认为应该早期住院治疗（从妊娠24-28周开始），每天进行胎儿监测，定期评估胎儿生长情况，在32周至34周之间分娩，但这些患者的最佳处理方案并不明确。 一胎无心畸形：是罕见的并发症，也叫双胎反向灌注序列佂（TRAP）。无心畸形是无心脏或只有残存心脏组织的极度畸形胎儿，常伴其他多种发育异常。发生于约1％的单绒毛膜双胎。宫内或新生儿死亡约50%。处理这一罕见病症时，需要与双胎妊娠专家合作。 贫血-多血质序列佂（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）：指在没有TTTS的情况下，单绒毛膜双胎中出现慢性严重血红蛋白不一致。TAPS的理想治疗方法尚不清楚，宫内输血（包括腹腔内输血和静脉内输血）和激光治疗都有良好的效果，定期随访也是合理的选择。无论哪种治疗方法，并发TAPS的复杂性双胎存活率为75-100%。尚未证实宫内干预与胎儿存活和远期预后相关。 联体双胎：罕见，每100000例婴儿中有1例，发生率为1/100000。一旦诊断，必须全面检查以确定共同的解剖结构，从而确定处理方案及预后。 双胎妊娠在38-39周后（类似于单胎的过期妊娠）风险增加。对于孕周准确的非复杂性双胎，在妊娠38周择期分娩为合理方案。不建议双胎妊娠超过39周。 2014年ACOG指南推荐： （1）无并发症的双绒毛膜双羊膜囊双胎可在38周时分娩； （2）无并发症的单绒毛膜-双羊膜双胎可在34周至37+6周之间分娩； （3）无并发症的单绒毛膜-单羊膜双胎可在32-34周之间分娩。 双胎妊娠的最佳分娩途径取决于双胎的类型、胎先露部位、孕龄以及双胎分娩的经验。双胎妊娠本身并不是剖腹产指征。单羊膜双胎妊娠应行剖宫产，以避免分娩时出现脐带并发症。对于孕32周及以上且先露为头的双羊膜囊双胎，只要产科医生对于骨盆内倒转和臀位经阴道分娩经验丰富，不论另一胎位置如何，均可以考虑阴道分娩。如果有子宫下段剖宫产史的孕妇不存在阴道分娩的禁忌症，可以考虑阴道试产。椎管内镇痛有助于阴道分娩。 早发现、早诊断和早治疗可以改善双胎妊娠的不良结局。我国医疗水平发展不均衡，医护人员知识不全面，对多胎妊娠未能及时诊治及转诊也是母婴死亡的相关因素。因此，加强医护人员转诊能力的培训、完善转诊网络建设、保证转诊流程顺畅尤为重要。不同基层医院判断绒毛膜性及发现胎儿结构异常的准确率存在较大差异，如果本机构对判断绒毛膜性、发现胎儿结构异常存在困难，或者产前筛查提示非整倍体高风险而无法进行双胎介入性产前诊断技术时，可考虑转诊至三级医院胎儿医学中心。 双胎妊娠转诊指征[6]： 双胎生长不一致，CRL相差≥10%，NT相差≥20%，两胎儿体重不一致(相差25%)或者双胎之一生长受限； 脐动脉血流异常； 羊水量异常：羊水最大深度＞8cm为羊水过多，羊水最大深度＜2cm为羊水过少； 胎儿大脑中动脉血流异常； 胎儿畸形； 双胎之一胎死宫内； 单绒毛膜单羊膜囊双胎； 依本机构现有设备与条件无法处理的双胎并发症或其他异常情况； 双胎妊娠因分娩需要而转诊 参考文献 1.Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Practice Bulletin No. 144. American College of Obstericians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; 123 (5): 1118-32. 2.产科学：正常和异常妊娠（第7版）/(美)Steven G. Gabbe主编. 郑勤田、杨慧霞主译—北京：人民卫生出版社，2018.674-702页. 3.Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No.145. American College of Obstericians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:182-192 4.Breathnach FM，McAuliffe FM，Geary M，et al. Definition of intertwin birth weight discordance. Obstet Gynecol 2011；118:94-103. 5.Gratacós E, Lewi L,Muńoz B, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28-34 6.杨甜,刘彩霞.双胎妊娠转诊常见问题的处理及注意事项[J].中国计划生育和妇产科,2018,10(02):12-15. |
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