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以前读过熊继柏老先生的医案集，他是一位非常出色的老中医，尤为强调明确病机来定方的重要性。仅就本则外感医案，来看看他与史上Top1温病临床家的距离。 这则医案是毛以林教授转载的，应已简略，我未找到原医案。 从病人初起的口干发苦以及后续的反应来看，首诊时已有郁热在里，应同时顾及解散外寒与轻清郁热，且两者的侧重比例要贴合病人实际情况。但熊老选用了侧重于辛温发表散寒的九味羌活汤。 服用后，外寒解散，郁热更甚，出现了上焦风热证。熊老则从女性更年后，阴分不足肝火亢旺的角度，予以龙胆泻肝汤加味。 一剂解寒，一剂泻火，大开大合，总共仅两剂解决。看起来是一则很成功的医案。那么成功的医案，就是正确的医案么？就是优秀的医案么？就是完美的医案么？就是可以广泛借鉴运用的医案么？ 要回答这个问题，先来看看王孟英是怎么处理的。 与熊老的区别在于，开头的误治来自于前医。过用辛燥发散，“热果渐退”是外束被解，“复热之后，热势更甚”则是里热势起。 过去多篇文章提到《栀子豉汤》，称其是温病卫分基础方。（微）辛开（微）苦降，针对卫分证，开闭力较强。 从王孟英以此汤为底来看，此时病势应仍以卫分为主。症状虽未明列，应体现在头面部上焦胸膈以上诸多症状，因而用卫分方，“清解其升浮之热”。 而熊老的病人在误服辛散后，两目胀痛，口干口苦，亦属温病卫分证。肺卫郁热内闭，无法向外发散，热势往上蒸腾，壅塞头面部。此时，应予以辛凉疏卫，轻清上焦。我们知道，这是典型的温病卫分手法。另外，在此证中，热势较重，也可稍佐以苦寒直折。这么一来，便与王孟英的手法吻合了。 用龙胆泻肝汤的问题在哪，此方整体属于苦寒直折，有违上焦卫分证的治则。如果误用，可能会出现什么问题？ 外感治疗的准则之一就是因势利导。 仲景有六经用药，温病有分卫气营血和三焦，到哪用哪的药，严格而分明。因为病情所处的阶段，表明当下的病势所在，亦包含了欲解的门径。太阳表证，解表为祛邪门径；阳明腑实，泻下为祛邪门径；卫分证，辛凉疏卫为祛邪门径… 如果罔顾当下之病势，如纯用直折来治卫分证，那么不但无法有效驱散热邪，还会因误伤中气致病势加重或复杂。此外，前两日的《清热药不清热》亦提及，过用寒凉致气机闭遏，反而郁热更甚。 总之，若不严格按照外感的治则来治外感，那么误治的比例就会非常高。所谓治好了，也许只是看起来平息了，即便是真治好了，也是侥幸，而并非普适，更不代表正确。 来看看孟英的处理次第！ 辛开苦降，打开气机，肺卫得以宣通之后，孟英预言接下来“邪归胃腑”，需要承气下之。 初起被辛散误治，致气被郁热闭塞，气机流通不畅，必然助无形之热与有形之邪互结，而酿成实积。无论是痰是浊是食，随着气机恢复升降，上焦症状解除，实邪降至胃肠，并以后阴为最终出路。 服后果下黑矢。事实胜于雄辩。 次日大热大汗，大渴引饮。关于下后，气分热起，我在《头脑风暴》和《吴鞠通医案》中已借吴鞠通和《温病条辨》将之说明了，之后在介绍吴又可《瘟疫论》时还会提及，在此不详细展开了。 但孟英的“此府垢行而经热始显”，其实也已经一言以蔽之了。气机转畅后，郁热得以外透，大热大汗大渴，都是气热转透的过程。 吴鞠通对此给予的参考是，气热甚用白虎，气热虽甚但阴分不足而不得汗解用银翘汤（非银翘散）。孟英这里用的是竹叶石膏汤，气热与津伤兼顾，另有人参助元气，夏草粳和中护胃，很是周全。 最后以“育阴充液”调理善后，过用辛散、郁热势盛、通腑泻下、大热大汗，整个过程无不消耗阴津，邪去正安后，可专事充养。 疏卫、通腑、清气、养阴。调理清晰，次序井然，这是一则非常完美的医案。温病的功力底蕴，体现得淋漓尽致。 治外感如将，病变迅速，医者贵在细致精准，既要果决，又不容出错。这种极为严谨的外感诊疗思路，实则贯穿王孟英所有医案。 在《雪羹汤》一文中，亦有一则王孟英的精彩医案： 其手法和本篇医案是一致的。 先宣通上焦，而不犯中下，待气结已开，升降渐复，方用通幽汤合当归龙荟丸清降泻腑。 与龙胆泻肝汤的区别在于，龙荟丸有明确的泻下之功用，用吴又可的思路来看，后者相当于大黄，给热邪以出路，而前者相当于黄连，仅仅直折惟致气遏而已（参《清热药不清热》）。 孟英还另用李东垣的通幽汤送服当归龙荟丸，通便而不伤阴，活血润燥更利泻邪。黑矢下后，邪去正安，再以养阴和胃而善后。 如果不是温病高手，一看到肝阳上逆，痰热闭阻，可能上来就用大剂苦寒降泄。但是，在主要郁闭不解开之前（如此案之痰阻，如上案之卫热），而妄用猛剂，那么往往结果就是，该解决的解决不了，不该侵犯的损伤殆尽，留下一个几近内闭外脱的病人，岌岌可危，命在旦夕。 乍一看，熊老的医案只用了两剂，而王孟英的医案前后共计四法，为数多天。病有轻重，亦是其一。更为重要的是，通过这样的对比，我们能明白，成功的医案，并不代表正确，更不代表完美。假如我们不知道更为符合治则的手法，而取用于临床，那么很有可能，不但成功率低，而且会惹出诸多后续的麻烦来。 只有知道正确的治法，临床上灵活运用，才能去邪实而不伤正，不惹事不误治不迁延，病人的身体生命，得以最为妥善地对待。 最后还是那句话，要学好一个领域，比如外感，就要读透这个领域里最为顶尖的医家的医案，比如王孟英，而不是泛泛的所谓成功医案，因为后者很难学到最为根本的功夫。 |
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