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▎药明康德内容团队编辑 《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，中国居民高血压患病率总体呈上升趋势，成人高血压患病人数现估计有2.45亿。高血压是导致冠心病、脑卒中等心血管疾病死亡的主要原因之一。近年来，高尿酸血症也作为独立的心血管疾病危险因素受到关注。新近的一项研究显示，中国高尿酸血症患病率约为13.3%，估算中国目前有1.8亿高尿酸血症患者，且呈逐年上升趋势。 临床上高血压常与高尿酸血症并存，相互影响、相互作用，共同增加心血管疾病的发生风险。如何管理及预防？本文我们结合2022版《高血压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识》为您介绍。 高血压常合并高尿酸血症，并相互作用及影响 高尿酸血症是高血压常合并的一种代谢紊乱。2021年的一项流行病学调查显示，在33785例高血压患者中，高尿酸血症总患病率为38.7%。 血压控制不良或过度控制都会出现高尿酸血症。此外，有研究表明，高尿酸血症是高血压的独立危险因素，特别是在年轻人和女性人群中。高尿酸血症可诱发高血压的一系列病理生理机制，包括：降低内皮中一氧化氮水平、诱导氧化应激和肾素-血管紧张素系统激活等。一项对55607例患者的meta分析显示，血清尿酸和高血压呈正相关，在调整混杂因素后，血清尿酸每增加59.5 μmol/L，高血压的发生风险则增加13%。 强化生活方式干预，优选3类降尿酸的降压药 高血压合并高尿酸血症的患者需多次复查血尿酸，寻找原因，强调通过生活方式干预，改善与尿酸升高相关的各种危险因素，以降低血尿酸。对合并多重危险因素、靶器官损害及心血管疾病的高血压伴高尿酸血症患者，当确定多次血尿酸升高时，可以同时进行药物干预。 一、生活方式干预 血尿酸水平可预示高血压的发生，但是通过调整饮食结构、适度锻炼等健康生活方式可调节机体尿酸水平。生活方式干预是治疗高血压伴高尿酸血症的主要措施。 a) 高尿酸血症患者要限制高嘌呤膳食的摄入，如：动物内脏、海鲜、坚果、大豆等。 b) 应控制果糖含量高的饮料和水果的摄入，因为高果糖摄入可导致血尿酸水平升高。 c) 严格限制酒精类饮料的摄入，特别是啤酒、白酒。 对于高血压合并高尿酸血症患者，首先确定是否使用了升高血尿酸的降压药及其他可增高血尿酸的药物。如有，需要纠正。此外，注意血压的控制，合理的血压控制有利于改善高尿酸血症。建议该类患者优选具有排尿酸作用的降压药及心血管药物，既能降压又能一定程度上辅助降低血尿酸。 1. 降压药物与血尿酸 1）兼有降血尿酸作用的降压药 有证据支持血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有改善高尿酸血症的作用。 ARB：一项对24768例新发痛风及药物控制的高尿酸血症患者的研究发现，氯沙坦在所有ARB类药物中排尿酸的能力最强，可辅助高血压伴高尿酸血症的治疗。此外，中国自主研发的ARB阿利沙坦在治疗8周后，与治疗前相比，患者血尿酸平均降低56.04 μmol/L~56.06 μmol/L。 CCB：部分钙通道阻滞剂治疗高血压合并高尿酸血症患者，可降低血压及血尿酸水平，减少并发症和靶器官损伤的发生。L、N型钙通道阻滞剂西尼地平可显著降低高血压合并慢性肾病患者的血尿酸水平。 ARNI：一些大型研究的事后分析显示，沙库巴曲缬沙坦可以降低血尿酸22.8 μmol/L，并可降低32%的降尿酸药物使用率。 2）升高血尿酸的降压药 还有一些降压药可能会升高血尿酸，如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂，服用这些降压药的高血压患者应监测血尿酸。此外，β受体阻滞剂应用剂量较大时，会增加血尿酸水平。 3）对血尿酸无影响的降压药 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、α受体阻滞剂等降压药对血尿酸代谢无影响。 2. 降尿酸药物 对血尿酸明显升高且合并多重心血管疾病风险因素、心血管疾病、慢性肾脏病患者，应积极进行生活方式干预和启动降尿酸药物治疗。目前临床应用的降血尿酸药物主要包括抑制尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的药物这两类。在使用单个降尿酸药物不能使血尿酸达标时，在评估安全后可考虑黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）与促尿酸排泄药物联合治疗。 1）抑制尿酸生成的药物 尿酸是黄嘌呤氧化酶催化下嘌呤代谢的最终产物。XOI的作用是抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而减少尿酸生成。 a) 别嘌醇是一种非选择性XOI，可轻度降低高尿酸血症患者的血压。不过使用该药时，应从小剂量开始，逐渐加量。有研究显示，应用别嘌呤醇降尿酸治疗可使24小时动态收缩压、舒张压降低。 b) 非布司他是近年上市的新型XOI，是非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，其降尿酸作用与别嘌醇相当或略优。同时该药可轻度降低高尿酸血症患者的血压。 2）促尿酸排泄药物 促尿酸排泄药物能够抑制尿酸在肾小管前段通过URAT1的主动重吸收，增加尿酸排泄，降低血中尿酸浓度。代表药物为苯溴马隆。该药为20世纪90年代在中国上市的促尿酸排泄药物，具有降尿酸及降血压的双重作用。 3. 其他心血管用药与血尿酸 非诺贝特、阿托伐他汀、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等药物在调脂、降血糖改善代谢紊乱的同时，均有不同程度的降血尿酸的作用，建议高血压合并高尿酸血症患者需要调节血脂和降糖时可优先选择。
参考资料（可上下滑动查看） [1] 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会共识专家组. 高血压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2022, 30(11): 1014-1019. [2] 周智超, 王凌霄. 无症状高尿酸血症研究进展[J]. 中国医师进修杂志, 2022, 45(7): 657-661. [3] 国家卫生健康委办公厅. 成人高血压食养指南（2023 年版）.from http://www./sps/s7887k/202301/0e55a01df50c47d9a4a43db026e3afc3/files/63f752a17cfd4b4781f744477561866f.pdf [4] 黄叶飞, 杨克虎, 陈澍洪, 等. 高尿酸血症/痛风患者实践指南[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(7): 519-527. [5] 孙沙沙, 洛佳坤, 马宇飞, 等. 高尿酸血症与高血压关系的研究进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2020, 22(3): 321-322. |
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