重读经典八--宽QRS型心动过速鉴别诊断

• 以下内容为《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分学习笔记
  

• 二、宽QRS型心动过速

• 鉴别诊断宽QRS型心动过速（WCT）最重要的工具是12导联心电图。WCT的鉴别诊断包括预激型AVRT、伴有旁观者AP的SVT（AT或AVNRT）、伴有差异性传导的SVT和VT。尽管所有上述心动过速都表现出LBBB或RBBB形态，但区分典型束支阻滞和非典型束支阻滞至关重要。具有典型LBBB或RBBB的WCT表明心室被His-Purkinje系统激活。WCT期间的HV间期通常为诊断提供了最重要的线索，并强调了在试图诱发心动过速之前记录窦性心律中稳定的HB电位的重要性（见下文讨论）

• 1.具有典型LBBB形态的WCT

• 1)伴差异性传导的SVT（AT、AVNRT或原发性AVRT）。心动过速的HV间期≥窦性心律的HV间期。

• 2）使用房束AP（Mahaim）进行顺行传导的预激AVRT。HV间期通常为-15至-25 ms，因为HB电位在逆行方向上被激活。然而，如果存在RBBB，HV间期值可能更负，或者HB电位可能被局部心室电位所掩盖（图4.20A）。

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• 3） 束支折返性VT。由于广泛的His-Purkinje病，基线HV间期通常较长（例如>70ms）。心动过速的HV间期通常≥窦性心律的HV间期（图4.20B），但在极少数情况下，VT的HV间期可能短于窦性心律中的HV间期。由于束支折返性室性心动过速中的HB电位是逆行的，因此HV间期由心室激活和HB激活之间的相对时间决定。

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• 4）使用结束AP进行顺行传导的预激AVRT。与房室束AVRT类似，HV间期通常为负值，因为HB电位在逆行方向上被激活。为了产生典型的LBBB形态，AP必须连接到RBB。也就是说，RV首先被RBB激活，从而产生典型LBBB的形态。

• 5）源于RBB的局灶性室性心动过速。心动过速的HV间期通常是固定的，并且比窦性心律的HV间期短。

• 2.具有典型RBBB形态的WCT

• 1）伴差异性传导的SVT（AT、AVNRT或原发性AVRT）。心动过速的HV间期≥窦性心律的HV间期。

• 2）左前分支或左后分支室性心动过速的HV间期短于窦性心律的HV间期，因为HB电位在逆行方向被激活。

• 3）使用结束AP进行顺行传导的预激AVRT。为了产生典型的RBBB形态，AP必须连接到LBB。

• 4）源于LBB的局灶性VT。心动过速的HV间期通常是固定的，心动过速的HV间期小于窦性心律。

• 3.     用HV间期预测His-Purkinje相关心动过速的起源

• 对于His-Purkinje相关心动过速，HV间期为WCT起源部位的位置提供了重要线索。WCT中的HV间期由两个因素决定：（1）心律失常起源点传导到心室以产生QRS波的速度有多快；（2）心律失常来源点逆行传导到HB区域的速度有多少。（1）和（2）的波前传播通常在相反的方向上。如果心律失常的源头在远端浦肯野系统，它会迅速产生QRS波群。然而，传导到HB区域需要更长的时间，导致相对较长的VH间期（更负的HV间期，例如-30 ms；图4.21）。如果心律失常起源于近端浦肯野系统，则产生QRS波需要更长的一段时间。然而，它快速地反向传导到HB区域，导致相对较短的VH间期较低的负HV间隔，例如-5毫秒）。当心律失常的来源在非常近的His-Purkinje系统（例如远端HB区）时，HV间期通常为正值，但比窦性心律中的HV间期短。值得注意的是，在这种情况下，QRS波群通常与窦性心律非常相似，并且经常被错误诊断和消融为SVT。只需测量心动过速期间的HV间期，就可以深入了解His-Purkinje相关心动过速的起源部位。

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• 4.     典型与非典型束支传导阻滞

• 为了区分典型束支阻滞和非典型束支阻滞，必须了解心室是如何被LBB和RBB激活的。心室间隔膜是心室的第一个被激活的部分。虽然大多数心脏病专家能够将LBB分为左前分支和左后分支，但浦肯野系统确实是一个复杂的网络。左室间隔的心内膜表面有许多分支（如左室间隔束），其激活导致室间隔激活（图4.22A）。较小质量的心室间隔被RBB的近端分支激活。因此，室间隔激活的净矢量直接指向V1或V2导联，导致V1和/或V2中出现小而尖锐的r波。对于面向左心室外侧的心电图导联（如导联I、V6），室间隔激活的矢量可能会产生一个小的q波，从而产生QRS波的“q”分量。由于正常His-Purkinje系统的传导速度是心肌的5-10倍，室间隔激活在20-30毫秒内完成。在没有严重His-Purkinje疾病的人中，V1或V2上的这个小r波的持续时间几乎总是短于40ms（心电图上的一个小网格）。在既往有间隔梗死的患者中，V1和/或V2中的这种小而尖锐的r波可能消失或变成q波。

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在RBBB存在的情况下，室间隔完全由LBB的间隔分支激动，导联V1和/或V2上的r波保持尖锐（<40ms），但r波的振幅可能适度较大，因为RBB的近端分支提供的相反因子现在缺失了。如果V1导联QRS波群的开始是q波或大R波，则强烈表明心室激活的开始不是由His-Purkinje传导引起的（图4.23），有利于诊断室性心动过速或先前诱发的心动过速。关于WCT的鉴别诊断已经有许多出版物。例如，如果V1导联显示Rsr形态（左兔耳比右兔耳高），则表明VT。本质上，该诊断标准表示“如果它看起来不像典型的RBBB，则很可能是VT”。LBBB中V1和/或V2的QRS形态更为复杂。如果阻滞（或延迟）部位靠近激活室间隔的LBB的间隔分支，V1和/或V2将显示QS模式。另一方面，如果阻滞（或延迟）部位更远端，V1和/或V2将显示rS模式，因为室间隔被正常激活。r波也保持尖锐（图4.22）。

当作者还是一名研究员时，教育大师之一George Klein教授发表了以下评论：“伙计们，我知道你们试着记住Brugada标准、Wellen标准和其他标准来区分室性心动过速和伴差异性传导的室上性心动过速。先看束支传导阻滞的形态。如果它不典型，那就不是伴差异性传导的SVT”。

作者遵循克莱因教授的建议超过20年，一直建议心脏病学或EP研究员打印出每一份显示LBBB、RBBB或半房室传导阻滞窦性心律的心电图，以建立一个典型BBB或半房室阻断的数据库。作者认为，V1和V2导联应视为单一导联。如果心脏稍微向右旋转，V1导联将记录V2导联本应记录的内容。相反，只有当心脏稍微向左旋转时，有时才能在导联V2中看到尖锐的小r波。只要V1或V2导联显示出尖锐、小的r波，作者就将其解释为His-Purkinje激动引发的心室去极化。

作者为了诊断任何心律失常而检查的第一个心电图导联是V1导联，原因如下。首先，在导联V1上通常可见P波。P波的形态、RP间期和AV分离的存在为心律失常的机制和起源提供了重要线索。其次，如果His-Purkinje系统激活了心室激活的前40ms，则可以发现是否存在小而尖锐的r波。例如，在具有RBBB形态和左上轴的WCT中，鉴别诊断包括伴有差异性传导的SVT、左后束室性心动过速以及源自后内侧乳头肌的室性心动过速。左后束室性心动过速导致间隔LBB分支的早期激活，通常在导联V1和/或V2中产生尖锐的r波。相反，源自后内侧乳头肌的室性心动过速不能快速激活LBB的间隔支。心室激活前40ms的矢量通常指向远离导联V1和/或V2的方向，从而产生qR波离子导联V1和（或）V2（图4.23B）。因此，在这种情况下，如果在V1中看到一个小而尖锐的r波，则几乎总是束状室性心动过速。V1中的qR模式有利于乳头肌室性心动过速。

作者认为，V1或V2中出现小而尖锐的r波对His-Purkinje系统的心室激活具有良好的阳性预测价值。没有它并不排除His-Purkinje系统激活心室的可能性，因为当心率快时，传导阻滞可能发生在His-Purkinje系统的任何地方。伴有差异性传导的束支室性心动过速或SVT可能会在V1导联中失去小而尖锐的r波，并表现出非典型的RBBB模式（例如V1导联中的qR），类似于乳头肌VT的ECG形态。在这种情况下，WCT期间的固定HV间隔（通常为0至-30 ms）仍然表明束支性室速，而不是乳头肌VT，因为乳头肌VT通常会导致游离的HB电位或由于较晚进入外周浦肯野系统而导致的非常晚的HB电位（例如-60ms）。也就是说，V1或V2导联中的一个小而尖锐的r波具有很好的阳性预测价值，即心室激活是由His-Purkinje系统介导的。当没有小而尖锐的r波90时，他浦肯野激活的可能性较低。固定且短的VH间期强烈提示其为希-浦肯野相关心动过速。

1. 5.     房室分离和HB电位和WCT之间1:1关联

首先，手术者需要区分“局部心室激活引起的HB电位模糊”和“与心动过速无关的HB电位”。在前者中，HB电位总是不可见的。如果HB电位间歇性可见，且HV间期不固定，则此观察结果表明HB电位与心动过速无关。如果HB电位和WCT与固定的HV间期呈1:1关系，则鉴别诊断包括逆向AVRT、伴差异性传导的SVT和与His-Purkinje系统相关的VT。在逆向型AVRT中，折返回路的逆行分支是AVN。然而，如果HB电位与室间隔区的心室激活重叠，则HB电位可能不可见。对于与His-Purkinje系统相关的室性心动过速，HB电位在逆行方向上以固定的HV（或HV）间期激活。在极少数情况下，近端His-Purkinje系统严重病变，导致HB区域的逆行传导阻滞以及HB电位和QRS波群之间的分离。如果HB电位和WCT分离，这一观察结果“几乎”诊断为VT。然而，在AP至AP的心动过速中（心动过速的顺传支和逆传支由两个独立的AP形成），HB可以与WCT分离出来，因为维持心动过速不需要HB激活。

1. 6.     EP实验室对WCT的鉴别诊断

在EP实验室中，可以通过（1）不短于窦性心律中HV间期的固定HV间期和（2）典型的束支阻滞模式来识别伴有差异性传导的SVT，除非心动过速非常快，从而产生非典型束支阻滞。Jackman博士在EP实验室诊断WCT的方法总结如下（图4.24）。

1） 在尽可能靠近最早心室激活部位的部位递送单个AES。如果心电图显示为左侧AP或起源于左测的室性心动过速，则将AES输送至最早心室激活部位附近的CS电极，以确保AES能够快速接合AP的心房端（如存在）（图4.24、4.25）。

2）  评估AES如何传导至心室以重整心动过速。AES只能传导到心室的两种途径：AVN和AP。为了使AES通过AVN提前下一个心室激活时间，必须首先提前前间隔心房激活时间。如果AES能够在不影响前间隔心房激活时间的情况下提前下一次心室激活时间，则证明存在能够沿顺行方向传导的AP。然而，为了证明该AP参与了WCT，而不是AVNRT或AT期间的旁观者AP，必须通过此类AES重置WCT。

3）  如果WCT被证明是由预激AVRT引起的，Jackman博士将在最早心房激活部位附近的部位输送VES，以评估VES是否通过AVN或其他AP传导至心房以重整心动过速（图4/24F；4-25D）

为了排除AVRT，必须在最早心室激活部位（假定的AP位置）附近提供非常早期的AES，以确保AES能够接合AP的心房端（如果存在）。如果早期AES无法重整WCT，则基本上排除了预激AVRT的诊断（图4.26）。选择起搏部位来提供AES对该动作的成功起着决定性作用。在多次AES未能重整心动过速后，非常早期的AES最终通过AVN传导到心室，产生夺获搏动或融合搏动，这并不罕见。这一观察结果表明，除了AVN之外，没有其他AV传导途径，进一步加强了VT的诊断。