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感谢各位老师和战友的积极讨论，现公布答案如下。 Mahain纤维房束旁路（右心房-右束支末端）介导的逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）。 有的老师可能觉得这不是宽QRS波（WCT），QRS波时限并未超过120ms呀！我们先来了解一下QRS波的正常传导时间。在之前的帖子我也有过解析，链接如下：老奶奶心电图的T波突变倒置看似很吓唬人，您该如何沉着冷静思考应对？。 正常传导通过束支系统迅速传入浦肯野纤维，心内膜到心外膜激动耗时约40-50ms，最后激动左室后侧壁再耗时40-50ms，见下面示意图，所以正常人QRS波时限为80~100 ms，一般是在90-100ms之间，最多不超过110ms，超过110ms一般传导都是有问题了。如果QRS波时限大于110ms ，同时不符合LBBB、RBBB、LAFB、LPH，我们都可以称之为非特异性室内传导阻滞（IVCD）。这一点大家在临床上可以多观察。  正如@天之上人 老师所说，小孩的QRS波时限一般不超过90ms，超过90ms就算长的了。确实是这样，小孩的QRS波时限要比大人时限短一些。 那么我们这个帖子的心电图下壁导联的QRS波时限达100ms以上，一份心电图上QRS波时限要以最宽那个导联为准。那么对于1岁的幼儿，QRS波都在100ms以上，那肯定是宽的了，所以这个心电图我们可以称之为宽QRS波心动过速，即WCT。 平时园子上讨论最多、最激烈的的毫无疑问是WCT(宽QRS波心动过速)的鉴别，最难的也无疑是WCT(宽QRS波心动过速)。 室速积分法（Jas法）是近几年才提出来的，目前鉴别WCT最先进的一个工具，没有之二。这也是在园子上一路跟着@jiashenglee 李老师学习的这室速积分法，学艺不精，每次都被李老师批评。希望李老师多多出来指导我们年轻人，感激不尽，就算挨批评也是值的。每次都能从李老师的回帖和评论中获益良多，李老师的回帖和评论可谓是字字值千金。 我们下面看一下室速积分法，见下图，看似简单，但运用起来不简单。用得好，秒杀，用得不好，结果却差之千里。  室速积分的7条标准是从以前的各个室速鉴别标准和流程（如avR四步法、Brugada四步法、wellens法则、新4步法等）中遴选出特异性最高、准确率最高的那条标准，从而组成了室速积分法的7条标准。引用郭继鸿老师的话说，室速积分法遴选的新理念：如同选择篮球明星队，比如NBA或CBA打全明星赛时，就是把各队的明星球员，即最好的队员选出来，组成的明星队。 所以说室速积分法就是篮球赛的全明星队，以前的各个标准和流程就是各个普通球队，室速积分的作用和威力可想而知，它是明显优于以往的任何一标准和流程，临床医生应当积极使用与推广。 我们来分别看一下这7条具体标准是如何操作的？ 1、V1导联QRS波有明显大R波。见下图。宽QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时，当V1导联QRS波的起始为明显R波时可积1分，其包括单相R波或伴 R>S的RS波、Rsr波，单相R波可伴或不伴切迹，但切迹不能发生在R波升支，尤其在R波升支较低部位不能出现切迹（可形成rsR型的室上速QRS波形）。该标准由 Miller最早提出，随后得到Wellens的认可与证实。  2、V1或V2导联QRS波的r波时限>40ms。见下图。宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1或V2导联QRS波呈rS形，且起始r波时限>40ms时可积1分。  3、V1导联QRS波的S波有切迹。见下图。宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1导联S波的前肢有切迹或其顶部或S波的起始部有切迹时可积1分(后者更易被遗漏)。  4、V1-V6导联QRS波无RS图形。见下图。V1~V6导联QRS波无RS图形时，其QRS波可能存在多种图形，但没有RS、rS或Rs形态的QRS波。该标准由Brugada最早提出，并被Marriott和 Coumel等认同。当V1~V6导联QRS波主波存在正向或负向同向性时，肯定也属这种情况而积1分。应当指出，这一标准的特异性强，判断较快，误诊的可能性小。  5、avR导联QRS波初始为大R波。见下图。其包括单相R波或伴 R>S的RS波、Rsr波。QRS波初始为R波而提示室速的观点由Marriott最早提出，V1导联该心电图表现已成为本室速积分法的第一条标准。其后Vereckei提出的aVR导联初始为R波也应诊断室速的意见成为室速积分法的又一标准。  6、II导联R波达峰时间≥50ms。见下图。R波达峰时间(RWPT)是指从QRS波起始到第一个波方向改变时的间期。因此，QRS波的主波可以是R波，也可以是S波其达峰时间<50ms时提示为室上速，>50ms时提示为室速。临床中，心电图Ⅱ导联的QRS波此时常表现为单相R波、或 rS波、R/r波伴有缓慢上升支或S波的缓慢下降支，而室上速时RWPT值<50ms。  7、房室分离：见下图。宽QRS波心动过速时一旦发现较快的心室除极QRS波并不是心房除极波下传引起时，则认为心电图存在着房室分离。心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时，需要仔细观察图中有否窦性或逆传P波，且P波频率<心室率。此外心室融合波和室上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相同，故被称为等位心电图表现。因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强，故在室速积分法中，该标准阳性时积2分。  我们来看一下室速积分结果判定。见下图。  我们再来看一下室速积分的原始数据。见下图。  1、当室速积分≥4 分时，见下图，我们从数据上可以看出，特异性是100%，也无需与预激速鉴别，可以确诊为室速。 2、当室速积分=3分时，见下图，我们从数据上可以看出，特别异是99.7%，有一例预激速被误诊为室速。所以当室速积分=3分，仍有可能是预激速，这区间并不能把室速和预激速区分开来。道理也很简单，如果QRS波下传完全是经过旁道下传，也是相当于起源完全在心室肌，都是相当于心室激动，与室速无异，不过这种起源都是围绕着房室交界处，即瓣环周围起源，这时候可能各种WCT鉴别标准和流程对预激速与室速的鉴别基本无用，所以目前学术界在体表心电图上对预激速判断并没有一个特异性和准确性很高的方法。 3、当室速积分=2分时，见下图，我们从数据上可以看出，诊断室速的特异性为77.9%，仍有一部分室上速被误诊为室速。 4、当室速积分=1分时，见下图，我们从数据上可以看出，包括54.5%的室速和45.5%的室上速，两者百分率相似，为室速诊断的灰色区域，此时无鉴别意义。 5、当当室速积分=0分时，我们从数据上可以看出，诊断为室上速的可能性很大，特异性为84.5%；但在这个区间，仍有一部分的室速被误诊为室上速，这部分室速一般都是来源于传导系统束支的室速，因为束支传导系统速度是很快的，并不像传导缓慢的心室肌，所有的一般鉴别室速的标准和流程都是失效的，包括室速积分。 那我们来看一下这个帖子的心电图室速积分到底多少？ 1、V1导联QRS波无大R波。积0分。见下图。 2、V1或V2导联QRS波的r波时限>40ms。V1、V2无r，积0分。见下图。 3、V1导联QRS波的S波无切迹。积0分。见下图。 4、V1-V6导联QRS波有RS图形，其中V6是rS型，积0分。见下图。 5、avR导联QRS波初始无R波，为qR，积分为0分。见下图。可能很多老师都觉得是大R，因为干扰比较大，但从有些波形上看，可以明显看到小q的，所以不是大R。见下图，红色所圈，与III导起始部对比，根据导联的同步性，起始部很明显是个小q。 6、II导联R波达峰时间≤50ms，II导联明显是rS，积0分，见下图。 7、房室分离：这个图如此快的心室率，个人觉得找不到房室分离的证据，积0分。 那么这样下来该患者的心电图室速积法是0分，不是室速的可能性就很大了，通过上面描述，当室速积法是0分时，还有一部分可能是来源于束支的室速被误诊为室上速，正如@cookstar 老师所说，如果是室速，为类LBBB图形，这种室速就要考虑有无存在左右束支折返型室速（BBRT）可能。但是我们大家知道，束支系统传导速度快，一般正常情况下是很难构成折返的机制，如果出现束支折返型室速（BBRT），说明这束支肯定是有病了，所以支折返型室速（BBRT）一般是见于器质性心脏病，心脏终末期大心脏，如扩张型心肌病或严重冠脉缺血累及束支系统的患者，但对于一个1岁小孩来说，我觉得这种可能就非常小了。 综上所述，室速可能性不大，而且与这个小孩子的临床病史也是相符的，发作时小孩并无哭闹，精神状态也很好，血流动力学当时也是很好的，心脏彩超也未见有异常结构改变。如果是室速，频率跑到270、280，差不多300，估计这个小孩当时的状态就不是这么的逍遥了。 正如@天之上人 老师所说，一般婴幼儿以右室占优，电轴右偏不奇怪，但该心电图电轴明显左偏，而且偏的很明显，那肯定是有问题了，那么在这种情况下房室结折返性心动过速（AVNRT）伴差传可能性就小了很多。看着等电位线还是有的，而且是才1岁小孩子，小儿较少见，房扑也多伴有器质性心脏病，所以房扑伴差传可能性也不大。 那么这个心电图就剩下房室折返性心动过速（AVRT）可能性最大，而且正如@cookstar 老师所说，这个心电图首先要考虑Mahiam预激速可能。为什么呢？我们先来了解一下预激包括Mahiam纤维束的相关知识。 在胚胎发育早期，心房和心室是一连续的结构，以后房室间肌连接逐渐退化消失，以纤维环代替，如生后6个月肌束仍未消失或房室纤维环未形成则会产生旁道。 最常见的是连接心房和心室之间的旁道，称为房室旁道，又称Kent束，少见的旁道还有Jame束（心房-希氏束）、Mahaim束。 1、Kent束预激综合征（又称WPW综合征）：最常见，直接连接心房肌和心室肌之间的旁道。该类旁路无传导延缓作用，下传导速度很快，心电图特征是短PR+Dleta波。见下图示意图。 2、Jame束预激综合征（又称LGL综合征）：少见。旁路起自心房，止于希氏束，又称房希旁路。见下示意图。因为旁路是直接连接传导束希氏速，它只不过是绕过了房室结，绕过房室结这段传导速度是快的，所以P-R间期短的，但绕过房室结后还是经希氏束正常传导顺序下传，不像Kent束是直接连接心室肌，所以心室除极顺应正常，心电图无Delta波，心电图只是表现为短PR间期。 3、Mahaim束预激综合征：这类预激更少见。该类旁路的组织具有房室交接区相似的传导性，较慢的传导和递减传导。 有人认为Mahaim纤维是一些极其纤细的纤维组织，儿童多见，随年龄增长而减少，成人少见。 随着电生理研究的发展，近年来已将Mahaim纤维分为以下列几种类型： 1、结束旁路：起于房室结慢径路，止于右束支。 2、束室旁路：起于左右束支的近端，止于心室肌。 3、结室旁路：起源于房室结慢径路，止于心室肌。 4、慢传导房室旁路：起于心房，止于心室肌。 5、慢传导房束旁路：起源于心房，止于右束支。 上述类型中以慢传导房束旁路最多见，占绝大多数。今天我们重点要讲的就是Mahaim束的房束旁路类型。 1、房束旁路的部位：一般只存在于右侧，左侧罕见。起源于右心房，止于右束支终末端。见下示意图。 2、房束旁路的组织学特点：房束旁路三尖瓣环区组织含有和房室交接区组织类似的细胞和结构。其细胞组成包括结细胞、起搏细胞（即典型的P细胞）和移行细胞（过渡细胞）。这与正常房室交接区的细胞十分类似。因此该区组织具有和房室交接区相似的传导性，较慢的传导和递减传导，腺苷能阻断或使其传导减慢。房束旁路在三尖瓣环以下的传导束，则具有和束支相似的结构及传导特性，至今发现的房束旁路均不具有逆传功能。 房束旁路有以下电生理特点： 1、传导速度慢：是房速旁路最突出的电生理特点。房束旁路的传导时间多数为>150ms，而经房室旁路（Kent束）的传导时间为30-40ms。所以房束旁路的心电图表现为PR正常。 2、仅有前向传导：至今发现的房束旁路都无逆传功能，只有前传，所以这一特点使房束旁路患者发生室上性心动过速时，都为房室结逆传型。即QRS波呈左束支传导阻滞图形。 3、不应期相对短：与房室结不应期相比，房束旁路的不应期相对要短，当提前的室上性激动下传时遇到房室结不应期传导受阻，激动则尚不应期较短的房束旁路下传，经房室结逆传，形成了逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）。 4、有递减性传导：房束旁路结构与房室结相似，也有递减性传导。 5、ATP可阻断其传导：这也是结构与与房室结相似决定的。 6、由于房束旁路末端直接与右束支终末端融合，体表心电图无Delta波。 7、外包有绝缘鞘：该房束纤维外包有绝缘鞘，虽然激动是由右心房开始，连接的是右束支末端，两者之者传导是绝经传导，所以心室的最早激动是在右室心尖部。 基于上述的房束旁路特点，窦律时的心电图特点P-R间期>0.12s，Delta波可以不存在，如有也是比较小。 房束旁路发作逆向性房室折返性心动过速（A-AVRT），因为只有前传功能，不能可能生顺向性房室折返性心动过速（O-AVRT）。 有以下心电图特征： 1）QRS波电轴左偏，0— -75度。 2）QRS波增宽，但一般≤150ms。 3）I导联呈R波，V1呈rS或S波。 4）胸导移行晚，胸导联R为主的导联出现在V5、V6后。 房束旁路介导的心动过速极易误诊为室速。其实上述的心动过速的心电图特征就是典型的类左束支传导阻滞图形，因为房束旁路末端连接是右束支末端，心室最早的激动点位于心尖部，心室除极顺序从下向上，从心尖部向心底部。所以有时候我们在房束旁路介导的心动过速心电图上看到V4-V6导联以负向波为主。在室速和预激速的Antunes方案鉴别流程中有一条：如果是V4-V6导联以负向波为主，则是可以排除预激速。但这一鉴别点在Mahaim房束旁路介导的预激速中显然是不适合。应该修正为：见下图。 前面提到，在胚胎发育早期，心房和心室是一连续的结构，以后房室间肌连接逐渐退化消失，以纤维环代替，如生后6个月肌束仍未消失或房室纤维环未形成则会产生旁道。所以房室折返性心动过速（AVRT）在小儿室上性心动过速中最为常见。 而从解剖学上分析，Mahaim纤维与房室纤维从发生学上存在本质的区别，房室纤维是胚胎发育过程中房室环未闭合，造成心房和心室间的肌性连接；房束旁路是在心脏内多了一套房室传导系统，即发育不完全的副房室传导系统。结室、束室纤维的传导均是从正常房室结下传，但希浦系多了一条束支，因而具有各自的电生理特性，引起不同的心电现象。 我们来看一例Mahaim纤维房束旁路（右心房-右束支末端）介导的逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT），见下图。 我们再来看一例Mahaim纤维房束旁路（右心房-右束支末端）介导的逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT），见下图。 我们再来看一下这个帖子小儿的心电图，见下图。几乎是符合了所有一切Mahaim纤维房束旁路（右心房-右束支末端）介导的逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）的特点。 同意@白羽岁月 、@陈永仁 老师的意见，心电图上是可见有逆P的，而且是RP 因为该患儿父母比较紧张，患儿父母当时马上去了最好的上级三甲医院就诊。这两天打电话回访了该患儿父母，说是到了上级医院医生做了些检查，给予简单的药物就马上恢复窦性心律，具体药物说也不出，那边医生告诉他们小孩心脏有一边没长好，多了一条东西，现小孩还小，大了可能就没事了，叫他们不用太担心。 这是回访的原话，大概意思可能就是说旁道了，那就是Mahaim纤维房束旁路（右心房-右束支末端）介导的逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）可能性最大了。家属说简单的药物是不是腺苷？但国内用腺苷这个药物很少。 在《2019年ESC 室上性心动过速患者管理指南》关于小儿室上性心动过速的治疗描述如下，见下图原文。大家有兴趣可以放大看看。那么上级医院给这个小孩的治疗策略建议也是符合指南的。 其实在@花开向日葵 老师10月份发的一个帖子的几份心电图中，当时@jiashenglee 也是诊断为Mahaim纤维房束旁路（右心房-右束支末端）介导的逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）。见下图，与这个帖子的图是非常的相似，链接如下：室上速？室速？。 两份图放一起对比一下。 分析的不对，望各位老师指正。 |
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