2022版原发性骨质疏松症诊疗指南更新要点，先睹为快

导读

时隔五年，新的原发性骨松诊疗指南《原发性骨质疏松症诊疗指南2022版》已在今日发布，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会多位专家在2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》的基础上，结合近年来国内外循证医学研究结果，对指南进行了修订，以提高我国医务人员对骨质疏松症规范化诊治的认识和水平，改善我国骨质疏松症整体知晓率、诊疗率以及治疗率。本文章总结了此次指南更新的重点内容，更多更新内容请见文末附件。

流行病篇

1. “一高三低“的严峻挑战

我国骨质疏松症面临着患病率高，知晓率低，诊断率低，治疗率低“一高三低“的严峻挑战。

根据流行病学资料估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9千万，其中女性约为7千万。60岁以上人群患病率为32.0%（男性10.7%，女性51.6%）。然而，公众对骨质疏松症的知晓率仅为7.4%，骨质疏松症的诊断率仅为6.4%，骨密度检测率亟待提高。

2. 脆性骨折的防治男女同等重要

上海社区人群骨质疏松性椎体骨折筛查研究表明，60岁以上人群椎体骨折患病率男性为17%，女性为17.3%。

机制篇

3. 骨质疏松症及其骨折的发病机制

在2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》的基础上，增加了国内外对原发性骨质疏松症发病机制研究的新进展，主要包括细胞衰老、肠道菌群和骨免疫紊乱、“骨血管生成-骨吸收-骨形成“三元调控理论等。（见图1）

图1 原发性骨质疏松症的发病机制

风险评估及临床表现篇

4. 脆性骨折新增二大危险因素

指南新增了脆性骨折的危险因素：包括低骨密度和既往脆性骨折史。研究显示，绝经后骨质疏松症患者，骨密度每降低一个标准差，骨折风险增加1.5-2.0倍。另有研究显示，近期骨折患者再骨折风险增加1.7-4.3倍。

5. 重视骨质疏松症风险自我初筛

指南将IOF骨质疏松症风险一分钟测试题更改为10个问题，用于骨质疏松症的风险初筛

表1 国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题

诊断与治疗篇

6. 关注高骨折风险与极高骨折风险人群

指南新增了极高骨折风险的判定条件，是2022版指南一大亮点。诊断骨质疏松症后需在药物治疗前评估，把骨质疏松症病人分为高骨折风险和极高骨折风险两类进行管理（见图2）

新版指南中指出，符合骨质疏松症诊断的患者均属于高骨折风险人群；骨质疏松患者如合并以下七条中任意一条危险因素者可被评估为极高骨折风险人群：

1. 近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆性骨折）

2. 接受抗骨折疏松症药物治疗期间仍发生骨折

3. 多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）

4. 正在使用可导致骨骼损害的药物，如高剂量糖皮质激素（≥7.5 mg/d泼尼松龙超过3个月）等

5. DXA测量的骨密度T-值＜-3.0

6. 高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史

7. FRAX^®计算未来10年主要骨质疏松骨折风险＞30%或髋部骨折风险＞4.5%。
   

图2 骨质疏松症诊疗流程

骨质疏松症防治目标及临床关注问题

7. 骨质疏松症的主要防治目标

• 改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量

• 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失

• 避免跌倒和骨折

8. 新增了多种抗骨质疏松药物

有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，指南指出抗骨质疏松症药物如下。

9. 指南仍推荐首选具有广谱抗骨折谱的药物，并更新了根据骨折风险分层选择治疗药物

建议首选具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和地舒单抗) 

建议根据骨折风险分层选择治疗药物

• 符合骨质疏松诊断的患者均属于骨折高风险人群，口服与注射制剂均可选择，若因故无法选择口服药物（如不耐受等），可直接选择注射制剂。

• 对于极高骨折风险，初始用药可选择：特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗或罗莫佐单抗

• 对于髋部骨折极高风险患者，建议优先选择唑来膦酸或者地舒单抗。

10. 指南更新了在抗骨质疏松症药物治疗疗程中应注意药物假期

• 关于药物假期，仅适用于双膦酸盐药物，是为了减少双膦酸盐类药物长期应用可能出现的潜在不良反应，如AFF或ONJ。此外，关于双膦酸盐，以下几点值得关注：胃肠道不良反应、急性期反应、肾功能损伤、颌骨坏死和非典型性股骨骨折。

• 除双膦酸盐外，其他抗骨质疏松症药物均无药物假期，地舒单抗治疗5-10年后应重新评估骨折风险。

• 关于特立帕肽，美国FDA已取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制，但我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月。
  

11. 指南强调了骨质疏松症属于慢性疾病，需进行长期的联合或序贯治疗

-联合治疗方案

• 地舒单抗联合特立帕肽治疗能更好增加骨密度，酌情用于骨折极高风险的患者。

-序贯治疗方案

• 特立帕肽序贯双膦酸盐或地舒单抗治疗，是较为合适的序贯治疗模式。口服双膦酸盐序贯唑来膦酸或地舒单抗，酌情用于口服双膦酸盐无法耐受或效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。地舒单抗序贯唑来膦酸，适用于地舒单抗不适当停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。

12. 指南更新了关于骨质疏松性骨折围手术期及再骨折预防的临床措施

• 强调药物治疗时机：尽早开始抗骨质疏松症药物治疗是预防椎体再骨折的关键。迄今很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服或静脉双膦酸类药物及地舒单抗等对骨折愈合无明显不良影响。

• 建议开展骨折联盟服务（FLS）管理项目：即对骨质疏松性骨折的患者提供标准化医疗服务，以期减少二次或多次骨折的发生。

• 抗骨质疏松症药物治疗期间需注意监测依从性及药物疗效。

总结

国内专家在骨质疏松和骨矿盐疾病临床、基础研究涵盖领域广、水平高，有些方面的研究已领跑国际，此次更新的指南广泛采纳了中国专家的研究内容，极大促进了临床医生规范诊疗骨质疏松症及相关疾病。

附件一：<2022骨松指南完整更新要点>

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参考文献：

1.2022原发性骨质疏松症诊疗指南

审批编号：SC-CHN-AMG162-01180-0323

资料过期，视同作废