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内镜辅助下腰椎椎间融合技术（Endo-T/PLIF），是由以下步骤组合而成：1、经皮置入椎弓根导丝，2、椎管的骨性减压，3、椎管内黄韧带的减压，4、椎间隙的处理，5、椎间植骨及融合器的置入，6、置入椎弓根螺钉及连接棒。本公众号后期将依次把镜下融合手术的步骤及注意事项展示出来，以供大家参考。 关于置入椎弓根导丝，目前在我院可以在磁导航、智能机器人的配合下完成，做到精准置钉。但在大多数医院还是以徒手置钉为主，所以本文是从徒手置钉出发，向大家展示置钉过程中的步骤、技巧及注意事项，使大家置钉过程顺利。 1、皮肤穿刺点的标记   图2 克氏针简易定位 1.2 体表皮肤划线 在皮肤表面放置标记器后进行C臂透视，透视时一定要求行标准的正位：棘突位于椎体正中间，两侧椎弓根投影对称。特别是在一些脊柱侧弯、旋转的病例中尤为重要。 把拟行融合手术的椎体的椎弓根体表投影（“猫眼”）在皮肤上进行标记。因在划标记时无法达到十分精准，所以在行导丝置入时仅做参考，以实时透视为准。  图3 体表皮肤标记 1.2.1 标记准弓根螺钉穿刺点，在棘突中点划纵向线，以此线为准向猫眼方向测量距离，1.一般旁开3cm~4cm出再划线，可以作为皮肤的穿刺点；2.或直接在猫眼外侧1cm出划线（如图3）。 1.2.2 标记减压切口，在正位透视中找到椎间隙的投影，在皮肤上划线标记，然后旁开4cm~ 5cm，作为椎间隙减压切口。此时标记的减压口也是仅做参考，以侧位透视为准（后期会详细讲解）。 提示：一般是在置入椎弓根螺钉时需要扩大切口，此时置入螺钉的切口和减压口可能会连接在一起，形成一个稍长的切口。但不要强求用一个切口，因为此时的软组织可能会改变导丝的方向，致使螺钉置入困难。不建议同侧的三个切口连接在一起，因为此时的切口会不受控制的延长，不符合微创的理念。当然，为避免切口连在一起，也可以行把螺钉的切口及减压口设计成横切口、或斜切口。 至此，体表标记工作已完成。 2.1 消毒 常规消毒，最后要用酒精脱碘，因为目前常用的碘消毒液大多数含油性，是贴膜粘不牢的常见原因。有术者在铺巾后酒精脱碘，此时易致周边的布巾打湿，也会导致在贴膜时粘贴不牢，所以建议在铺巾前直接酒精脱碘。  图4 皮肤碘伏消毒，及酒精脱碘情况 2.2 铺巾 在铺巾时注意，1、术区皮肤的显露范围尽可能的大，让周边的手术单远离切口，这样可以在术中减少贴膜翘起，避免冲洗液从四周漏出，打湿患者。2、在铺巾时要铺一层防水的一次性中单，减少术中递器械时打湿无菌单，避免术中污染。  图5 术中铺巾情况，布类下层用的是防水的一次性中单 2.3 贴膜 贴膜要以术中不漏水为目标，1.皮肤上要用贴附性较好的膜，2.术区尽量不要贴双层膜，3.在术区周围可以用小的治疗巾作为拦水坝，让冲洗水向指定的方向流。  图6 术中用贴膜为VSD的保护膜，柔软、贴附性好  图7 将脑科膜剪开贴在身体两侧，保证术区是一层贴膜 至此，术前准备工作已完成。至于是先做减压、处理椎间盘，还是先置入椎弓根螺钉，后减压等，不是镜下融合技术的重点，可根据情况而定。本次推送的是以先行置入椎弓根螺钉的导丝，再行减压，而后再行螺钉置入这样的顺序。 3.1 穿刺定位针置入 有术者在标记点直接切口，然后置入穿刺针。如果一旦需要调整位置，切口软组织势必对穿刺针、导丝等产生阻挡，致使置钉不顺。为减少此类情况发生，我院采取的方法是：⑴先用较细的定位针进行定位（麻醉师常用的神经阻滞专用穿刺针），透视正侧位，可以随时调整皮肤的进针点，尽量减少软组织的阻挡，然后再切开皮肤。  图8 麻醉师常用的神经阻滞专用穿刺针 ⑵定位针置入的位置不需要过于强调标准，可根据透视情况再适当调整切口的位置即可。  图9 两枚定位针均不标准，但经皮点应该是比较合适的，可以直接在经皮点切口，然后调整穿刺针的方向及着陆点。 在透视时为了迅速的判断出左右侧的定位针，我们采用了交错置针的方法，例如：腰4置左侧，腰5置右侧，这样就容易分辨出哪一根定位针需要调整。  图10 腰4、腰5椎体交错置针 3.2 穿刺针的置入 常用的穿刺针与做PVP手术时用的穿刺针类似，中空的，内有一带尖的内芯。  图11 常用的穿刺针 图12 穿刺针置入情况 在定位针穿刺的经皮点切皮，将穿刺针经肌肉直接置入到骨质部位，轻扣尾端将针尖置入骨质。透视正位，观察针尖与猫眼的位置关系。因为正位监视的是猫眼的内外侧关系，所以只有在正位上位置良好后再透视侧位。标准正位关系是：针尖位于猫眼的外侧2-3点位置（右侧），9-10点位置（左侧）。 备注：正位透视时，大家都清楚针尖需要到达的最佳位置，只是因骨质增生、手感、软组织的阻挡等因素，不能及时达到合适的位置，这就需要耐心调整。有时可能需要定在上关节突的外侧，大致是在横突的根部（如上图的腰5右侧椎弓根穿刺点就在横突根部）。 当正位达到合适位置后，再进行侧位的透视，侧位观察穿刺针在椎弓根后延线的头尾端的位置。如果需要向头尾调整时要微动穿刺针，或向头端、尾端倾斜，同时要确保在正位上不能有太大的变化。 图14 侧位透视，观察穿刺针的深度，及与椎体后缘的关系 在正位及侧位透视均满意的情况下，可以轻扣穿刺针尾端将穿刺针固定在骨质内，不用进骨质太深，再次透视位置的变化。此时还是可以进行穿刺针的内收、外展，及头倾尾倾，来调整位置。之后将穿刺针推进到椎体后缘，透视正位在椎弓根内壁外侧（没有突破猫眼内壁即可）。然后再进入椎体松质骨内大概2cm即可，再次透视确认位置后置入导丝。 视频-1 轻扣穿刺针尾端 图17 导丝置入结束后正侧位透视情况，此时已经将工作套管置入 图18 导丝置入后将其折弯，贴膜贴附在手术单上，减少导丝对镜下操作的影响 分析：透视正位显示穿刺针直上直下，没有外展角度，直接在椎弓根偏外侧。如果按这个方向置钉，可能会致使螺钉把持力不足。故而应将穿刺针退出到椎弓根内，然后是加大外展角度至椎弓根后缘，正位要和猫眼内壁有少许的间距，之后再进针到椎体内。 图19 侧位见腰4穿刺针位置良好，而在正位上如果是左侧的穿刺针，那位置是良好的，如果是右侧的穿刺针，那就偏外了，需要重新调整。 分析：此时穿刺针外展角度较大，如果直接进入椎体也是相对安全的。如果是进行PVP治疗是完全可以的，但在置入椎弓根螺钉时就存在突破椎弓根内壁的风险，因为椎弓根螺钉的直径要比穿刺针的直径大。因此穿刺针到达椎体后缘时，要求在正位上要和内壁存在一定的间隙，这样在置入椎弓根螺钉时比较安全。 图20 此例腰4穿刺针侧位未到椎体后缘，而正位已到猫眼的内壁，说明穿刺偏内，需将穿刺针稍后退，然后缩小外展角度，内收穿刺针穿刺 图21 腰4左侧的穿刺针因为骨质增生，反复调整位置的透视情况
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