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《关于咳嗽这件事》 文：一瀛 都说中医见这两个问题“皮肤病”和“咳嗽”，就想逃得远远。“内不治喘,外不治癣”是一条不成文的避讳。咳嗽，是一个如果不清晰辨证确实就不容易治好的问题。因为引起咳嗽的原因多种多样。具体到每个医案，看似主诉都是咳嗽，但都各个各的治疗方案，所秉承的原则只有一个，辨证施治。 先来看看这几个医案。 医案一 主诉：咳嗽 脉浮，回弹偏弱，怕冷怕风，遇冷咳嗽，汗出正常。 取大局，汗出恶风，设方桂枝汤，桂枝、白芍、生姜、大枣和炙甘草。 一剂桂枝汤后，咳嗽不再。 医案二 主诉：咳嗽 脉浮数，回弹有力，高烧，仅头部出汗，胃口不好不想吃饭，剧烈咳嗽，胸部热，身上滚烫，鼻息烫，口苦咽干。 取大局，高烧，鼻息烫，口苦咽干，胸部热，身上滚烫，热为大局，且在表。 设方麻杏石甘汤，麻黄、杏仁、生石膏和炙甘草。 半剂而解。 医案三 主诉：咳嗽 脉沉而有力，高烧，剧烈咳嗽，口苦，放屁臭，几天未解大便，肚子按痛不按不痛，下午四点感受到身体一阵阵的热。 取大局为里实，从放屁臭，几天未解大便，肚子按痛不按不痛，下午四点感受到身体一阵阵的热这几个证推断出。 设方大承气汤加生石膏，大黄、厚朴、枳实、芒硝和生石膏。 一剂后，排出带血的羊屎球便而高烧退，咳嗽止，肚子按痛消。 医案四 主诉：咳嗽 脉回弹一般，头晕，咳嗽频繁，一会冷一会热，胸闷肋痛，心烦喜呕。 有典型证：一会冷一会热，胸闷肋痛，心烦喜呕，此为柴胡汤证，取此大局。 设方小柴胡汤，柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、炙甘草和党参。 一剂而愈。 医案五 主诉：咳嗽 脉浮弦，咳嗽，咽痛有痰，恶风恶寒，双手肿胀，平时不易出汗，烦躁，望诊这人形体盛壮。 取大局为津液虚，表不解，有轻微里热。从恶风恶寒，脉弦断为津液虚，从不易出汗，断为表不解，从烦躁断为轻微里热。 设方大青龙汤，麻黄、桂枝、杏仁、生石膏、炙甘草、生姜和大枣。 服药后汗出，一剂好大半，两剂而解。 医案六 主诉：咳嗽 脉弦紧，脸色发青，舌头胖大有齿痕，感冒几日，咳嗽，喉咙感觉有痰但不易咳出，咳出的是黄痰，流清涕，口干苦，后背部有一拳头大的地方发冷，容易口渴，喝水多，小便有时少，有时又尿频。 取外寒内饮为大局，从后背有一拳头大的地方发冷，这个是湿证内伏的表现，从脉弦紧，指内有瘀滞，舌头胖大齿痕，脸色发青，指向内有水饮，从喝水多，但小便有时少，有时又尿频，指向喝水多又小便不利，也是指向内有饮。 设方小青龙汤，麻黄、桂枝、半夏、白芍、细辛、干姜、炙甘草和五味子。 服药后，一剂诸症减轻，口苦明显减轻，口干、鼻涕、口渴均减轻，三剂后，诸证而解。 大小青龙汤在治咳嗽比较常见，大青龙汤治外寒内有微热的，小青龙汤是治外寒内有饮的。尤其是小青龙汤治咳嗽很常见，用对了往往有一剂知二剂已的效果。这是因为咳嗽的时候外寒内饮这种局面很常见。 上述六个医案，都指向一个——看似都是咳嗽为主诉，但细细琢磨都是大循环出现了问题。那么桂枝汤、麻杏石甘汤、承气汤和柴胡汤，大小青龙汤，这几个方都是在调整整体的循环，当大循环打通，咳嗽就好了。 因此当遇到咳嗽这件事，不是上来就是理肺，就是杏仁加持。而是着眼于人体的大循环，看看是不是大循环出了问题。 同时还有一个问题，就是身体在寒热上出问题了，比如像身体发热，肺就会通过咳喘来排邪排热，再比如身体一片阴寒，也可能通过咳嗽来排邪排寒。像医案二，身热咳嗽，像医案六，外寒内饮，寒而咳嗽。 临证时，我治过的主诉为咳嗽的病人，其身体的局面为气滞导致的咳嗽，水饮导致的咳嗽，瘀血导致的咳嗽。那气滞导致的咳嗽治疗方案就是去气滞。水饮导致的咳嗽，那就去水饮。瘀血导致的咳嗽，那就去瘀血。把大局解决了，咳嗽也顺带好了。 当然还有局部瘀堵导致的咳嗽，比如肺痈，就是肺部积聚了垃圾，人体会启动咳嗽来排邪。也有能量导致的咳嗽，比如有阴虚阳亢那种阳亢导致的咳嗽，比如麦门冬汤的这种，比如虚寒型肺萎，用甘草干姜汤的这种。（刘希彦老师《大医至简解读金匮要略》的第七章专门讲了这个部分，非常推荐） 在这里还有一个常用的治咳嗽的方子，尤其是小孩子的外感咳嗽，桑菊饮加生石膏的概率相对来说会大一点。桑菊饮有八味药，桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、芦根、薄荷和生甘草。 这是一个相对温柔的方子。轻轻地柔柔地推一下，把外邪推出去。如何说是温柔，就是这八味药都相对比较柔和。首先是薄荷，香香的凉凉的，闻起来心里就生清凉之感。在宣散药里，桑叶，杏仁，还有菊花都很柔和。桔梗和芦根清上焦尤其是肺里的瘀堵，连翘清热。方子的整体方向都偏柔和。 柔和的药适合小孩子，也适合症状轻还没往严重的温病上走的阶段。 有时遇到孩子温病严重一点，咳嗽，能不用麻杏石甘汤的话，那我就在桑菊饮加生石膏。遇到咳嗽时间一长，还是温病，咳久了津液有点虚，那就加点麦冬。麦冬这味药既补充上焦的能量，同时也有宣散之力。有时我还用桑菊饮加大黄，如果孩子还有点里热的话。 临证时就是根据病家的情况进行灵活加减化裁。 有一次，是一个孩子发烧，剧烈咳嗽，辨证是里实，用的是大承气汤加生石膏，反馈是排了好几次大便，但反而温度高了，咳嗽更频繁和剧烈了一些。我复盘整个医案，觉得方向没有错，所以就让对方先观察一下。对方特别信任我，于是又熬了第二剂，喝完继续排了几次大便，再反馈时就说已经不咳嗽了。 在这之后，如果我开了泻下这个方向的方子，我就会跟对方说，虽然是治咳嗽的，但吃了药，咳嗽也许反而会咳得更严重，这个时候不要慌张，这是因为这个方子是把导致咳嗽的着火点清理了，身体有了力量来集中排邪，咳嗽就更剧烈或者频繁，就是人体要把病邪排出去。 当然大多数时候，开下去的方子对证，也是效如桴鼓。 还有一个也蛮重要的，我们需要知道，咳嗽是人体往上往外排邪，咳得久了，身体有了一个往上往表亢奋的惯性。生活中我们如果想要一个惯性下行驶的车子停下来，如果反方向推一下就能很快停下来。身体也是如此，建一点能量，身体惯性地往上往表亢，那么反方向用一点酸收向下的力，咳嗽就能很快停下来。建能量可以选择人参和麦冬，麦冬这味药既能补充津液，又有微微的宣散，有滋阴去亢的作用。五味子呢，能增加肺的敛降之力，让它下行。人参、麦冬和五味子就组成了一个方子叫“生脉饮”。在咳嗽治得七七八八，还剩一点尾巴，我们可以考虑用生脉饮让身体收一收，作为善后之用。 说了这么多，感觉咳嗽真的是一个太容易发生的事情。寒有可能会导致咳嗽，热也有可能会导致咳嗽，能量弱有可能会导致咳嗽，能量足也有可能会导致咳嗽，肺里有实有可能会导致咳嗽，肺里虚寒也有可能会导致咳嗽。气滞有可能会导致咳嗽，水饮有可能会导致咳嗽，瘀血也有可能导致咳嗽。等等。 反过去说，既然这么多原因都可能导致咳嗽，那遇到临证时，是不是就可以把咳嗽放一边了？我觉得是可以的。因为咳嗽只是一个结果。所以也不难理解，为什么内不治咳了，因为导致的原因之多，要想治好咳嗽，就得细致地分析，给人体最需要的一个助力。我们仍然要回到这里来——能量，病位和瘀堵这六字真言。
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