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中国医学科学院阜外医院李建军在本刊述评称，中国心血管病患病人数从1990年的5 013万到2019年的1.2亿，增加了一倍多，死于心血管病人数也几乎翻倍。 要想从根本上解决中国心血管病的预防问题，需要切实防治心脏代谢危险因素。 近期，欧洲心脏病学会（ESC）组织专家召开心血管圆桌会议，探索识别和治疗多种心脏代谢合并症的挑战和障碍，以及基于机制的可潜在干预多种疾病的方法。 心血管病与代谢合并症的相互影响 据估计，全球大约一半的2型糖尿病患者死于心血管病，而2型糖尿病患者的心血管病发生风险是无糖尿病人群的2~4倍。 2019年，超重和肥胖（高体重指数）导致全球500万人死亡以及1.6亿伤残调整寿命年，其中一半以上与心血管病有关。 但超重/肥胖本身不能充分反映不同的肥胖表型及其相应的风险状况。越来越多的证据表明，遗传预测的脂肪组织分布会影响心血管风险，臀股脂肪组织甚至可能有保护作用。 非酒精性脂肪性肝病（脂肪肝）常与肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、代谢综合征等合并存在。 心血管病是脂肪肝患者最常见的死因，但脂肪肝本身并不是心梗和中风的独立危险因素，然而由于共同危险因素合并率高，需要进行彻底的心血管风险评估。 至少一半的2型糖尿病患者合并慢性肾脏病，慢性肾脏病可能会将2型糖尿病患者的寿命缩短16年。肥胖人群的肾脏病风险高于体重正常人群。 大约一半的心衰患者合并慢性肾脏病，同时肾脏受损会增加心衰住院风险。 合并症的共同机制
内脏脂肪组织的累积与心血管风险增加有关。内脏脂肪以及心包、肝脏、胰腺中的异位脂肪堆积与慢性炎症和胰岛素抵抗有关，这与心血管风险的多条途径有关联。 过多肝脏脂肪生产可能是高危患者发生脂肪肝和心血管病的早期常见途径。身体组分包括异位脂肪的累积以及年龄相关的肌肉损失，可导致高胰岛素血症、动脉粥样硬化性血脂异常、持续性炎症、内皮功能障碍和纤维蛋白溶解受损。 胰岛素抵抗在2型糖尿病的发病过程中起主要作用。研究表明，异位脂质累积与胰岛素抵抗的发病机制有关，可导致脂肪肝、动脉粥样硬化性血脂异常，最终发生心血管病。胰岛素抵抗在肥胖相关的心衰中发挥作用，会导致心肌组织重构和间质纤维化。 单独使用低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可能会低估内脏肥胖和代谢综合征其他特征个体的心血管风险。 非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可能是比LDL-C更好的心血管风险指标，特别是在异位脂肪表型患者中。 甘油三酯与 HDL-C的比值与胰岛素抵抗和动脉粥样硬化性血脂异常有关。腰围增加可预测异位脂肪和肝脏脂肪。甘油三酯升高联合腰围增加，可改善风险预测。 C反应蛋白也在心血管病发生过程中发挥作用，且可以作为代谢综合征患者的补充评估指标。与异位脂肪相关的其他常见异常包括肝酶和糖化血红蛋白水平升高。 肥胖也可能通过阻塞性睡眠呼吸暂停影响心血管风险，并与心律失常、胰岛素抵抗和高血压有关。此外，体重增加对活动能力和身体活动有直接影响，这可能会加剧体重增加和心血管风险。肥胖会引起血容量和心输出量增加，从而导致心脏结构和功能发生变化。 肥胖还可通过胰岛素抵抗、高血压和血脂异常导致心肾综合征。无论有无胰岛素抵抗，肾功能降低、白蛋白尿和肾脏疾病进展也与肥胖有关。这可能与肾小球高滤过有关，而肾小球高滤过与肥胖和高血压有关。 2型糖尿病和高血压参与慢性肾脏病的进展，导致动脉粥样硬化加速、左心室肥厚进展以及心衰发生。慢性心肾综合征部分与纤维化、左心室肥厚、血管僵硬、钠和容量超负荷、其他常见的神经体液和炎症机制以及氧化应激损伤有关。肥胖导致肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统激活，这也会导致高血压和中风风险增加。 新冠大流行的影响 新冠大流行导致心脏代谢疾病的管理变得更复杂。肥胖、2型糖尿病、慢性肾脏病、肝病增加新冠病毒感染患者预后不良的风险，反过来，新冠病毒感染可导致已有心血管病恶化。 基于机制的干预策略
针对危险因素的干预措施 防治肥胖和心脏代谢疾病的关键社会战略之一是鼓励健康饮食和身体活动的教育和计划，比如制定国家饮食和身体活动指南、学校实施增加新鲜水果和蔬菜摄入的计划、通过征收糖税减少含糖饮料销售等。 在个人层面，即使轻度身体活动也可减少肥胖并改善血压和血脂水平；抗阻训练可降低血压、空腹胰岛素和胰岛素抵抗，尤其是心脏代谢风险高或或已有心脏代谢疾病的患者。 在饮食方面，DASH饮食可降低心血管病发生率和血压水平；基于植物蛋白的饮食有助于降低全因死亡和心血管死亡风险。各种饮食模式在减少异位脂肪堆积上的效果有所不同，限制碳水化合物的饮食比低脂饮食更有效。 合并症筛查 有心血管危险因素者：（1）筛查有任何主要危险因素的个人，包括家族史、吸烟、高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖，并计算心血管风险；（2）对所有成年人筛查高血压。如果无法获得，应对有风险的个体（如超重、高血压家族史）进行机会性筛查。 心血管病患者：（1）使用糖化血红蛋白和（或）空腹血糖筛查2型糖尿病，如果其他检查不能确诊，进行口服葡萄糖耐量试验；（2）对于所有心衰患者，筛查心血管和非心血管合并症，例如冠心病、高血压、血脂异常、2型糖尿病、肥胖、恶病质和肌肉减少症、甲状腺疾病、慢性肾脏病、贫血、缺铁和睡眠呼吸暂停。 糖尿病患者：（1）筛查心血管病和心衰家族史以及心血管危险因素；（2）对于65岁以上患者，通过摸脉搏或可穿戴设备筛查房颤，通过心电图进行确诊；（3）对于既往心梗或心衰患者，筛查心原性猝死的危险因素，尤其要检测左心室射血分数；（4）通过检测估算肾小球滤过率和尿白蛋白肌酐比值，每年筛查肾脏疾病；（5）计算心血管风险。 慢性肾脏病患者：（1）不论有无2型糖尿病，建议筛查心血管病和肾脏疾病进展情况，包括监测白蛋白尿的变化；（2）计算心血管风险。 脂肪肝患者：筛查2型糖尿病以及计算心血管风险。 药物治疗 很多基于机制的治疗策略可解决各种疾病的多种病理变化，其中最重要的是生活方式的改变，包括饮食和身体活动。 药物治疗包括他汀类药物、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）、选择性盐皮质激素受体拮抗剂（SMRA）。 其中，他汀对于降低心血管风险最为重要。他汀不仅有心血管获益，还能改善肝肾指标。 对于2型糖尿病患者，SGLT2i、GLP-1 RA、SMRA均可有效改善心肾结局。 但一些降糖药物，包括胰岛素和胰岛素促泌剂（如磺脲类药物），可促进脂肪生成和心外膜脂肪累积，而GLP-1 RA和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂可减少异位脂肪的累积，但不能减轻炎症；他汀、二甲双胍、SGLT2i和SMRA可减少异位脂肪累积和炎症以及抑制其分泌脂肪因子。 减肥策略 非手术和手术减肥策略可减轻体重，并改善许多肥胖个体的心脏代谢紊乱，在延缓糖尿病前期进展至2型糖尿病以及治疗高血压方面尤其有效，还可延缓慢性肾脏病进展。但目前缺乏证明对心血管硬终点有影响的随机对照试验。 几种药物可显著减轻体重，包括SGLT2i、司美格鲁肽、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 (GIP)/GLP-1 RA（替西帕肽）。 来源： |
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