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临床上，除去胰岛素，可用于治疗2型糖尿病的降糖药至少有八大类，包括：双胍类（二甲双胍）、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂（“XX列汀”）、SGLT2抑制剂（“XX列净”）以及GLP-1受体激动剂（“肽类”降糖针）。  《2型糖尿病基层合理用药指南》 那么，面对眼花缭乱的这么多种降糖药，刚确诊2型糖尿病、只用吃一两种降糖药的患者，究竟应该优先使用哪种呢？相信这是大家都很关心的一个问题！ 过去，二甲双胍、阿卡波糖等药物常常是医生首选的。但近年来，“首选”降糖药又多了一些新的选择！这篇文章就来详细说一说。 
二甲双胍、阿卡波糖等老药的【基础地位】一问起“2型糖尿病患者最初所使用的降糖药是哪种？”，相信有不少人会回答：二甲双胍。 不错！在2型糖尿病治疗领域里，二甲双胍一直都拥有非常特殊的地位。  比方说，由中华医学会糖尿病学分会权威发布的2020版《中国2型糖尿病防治指南》就明确提示：二甲双胍是2型糖尿病患者控制高血糖的【一线用药】以及药物联合当中的【基本用药】；而磺脲类、格列奈类甚至胰岛素都属于二甲双胍的主要联合用药。  2020版《中国2型糖尿病防治指南》 按照这一推荐原则，大部分新确诊的2型糖尿病患者选择二甲双胍作为第一款降糖药是没有任何问题的。假如单用二甲双胍不足控制好血糖，则应该在二甲双胍的基础之上再增加别的降糖药。  当然了，有些时候，医生也会根据患者血糖升高的特点来选择药物。 临床观察发现，以“餐后血糖升高”为主要表现的2型糖尿病在国人当中所占的比例很大。这就意味着，有不少2型糖尿病患者的主要问题集中于如何控制好餐后血糖，而他们平时的空腹血糖其实并不高。 对于这类患者，医生往往会建议优先使用阿卡波糖等α-糖苷酶抑制剂。因为，这类降糖药是专门用于控制餐后血糖的。  基于上面这些因素，在过去很长一段时间里，2型糖尿病患者的初始治疗大多选用的是二甲双胍、阿卡波糖等降糖“老药”。但近年来，随着糖尿病用药理念的不断发展，部分2型糖尿病患者的初始用药开始发生改变！  新理念：把 【心肾保护】放在首位进入2023年以后，糖尿病治疗领域陆续发布了至少三份比较权威的医学指导文件，包括：《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》、《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》以及《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》。  这些医学指南或专家共识都非常一致地指出：2型糖尿病患者在选择降糖药的时候，要先评估是否存在心血管或肾脏相关风险。有【心肾风险】的2型糖尿病患者应该优先使用SGLT2抑制剂（“列净类”）或GLP-1受体激动剂（“肽类”降糖针）这两类具有显著【心肾保护效应】的降糖药；而没有【心肾风险】的2型糖尿病患者则仍然建议将二甲双胍作为一线降糖药。  也就是说，假如2型糖尿病患者的【心肾风险】高，那么，二甲双胍或阿卡波糖则不再是应该首选的降糖药，取而代之的是“列净类”降糖药或“肽类”降糖针！  这里，所谓【心肾风险】具体是指以下四种情况当中的任意一种： 一 患有动脉粥样硬化性心血管疾病，主要指冠心病、做过心脏支架手术、心肌梗死、脑梗塞（脑卒中）、颈动脉或外周动脉斑块引起血管狭窄≥50%等； 二 存在动脉粥样硬化的高危因素，比如，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C水平≥4.9mmol/L或总胆固醇 TC水平≥7.2mmol/L；再比如，45岁以上的男性/55岁以上的女性，平时有高血压同时还吸烟等等； 三 左心室射血分数＜40%的慢性心力衰竭； 四 患有慢性肾脏疾病，肾小球滤过率（eGFR）有明显的下降。  而取代二甲双胍成为“首选”降糖药的“列净类”药物以及“肽类”降糖针，则属于两类近年来非常热门的新型降糖药。 其中，“列净类”药物是一类口服药，代表药物包括：达格列净、恩格列净、卡格列净等；“肽类”降糖针则主要通过皮下注射给药（口服制剂还暂未在我国上市），代表药物有：利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等等。 《2型糖尿病基层合理用药指南》 《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》指出：有非常充分的医学证据表明，这两类药物拥有其他降糖药所不具备的【心肾保护效应】。甚至，“列净类”药物已经成为治疗慢性心力衰竭的标准用药之一。 《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》 说到这里，可能有不少朋友会问：为什么在医学上要做出这样的用药调整呢？ 事实上，这是糖尿病治疗理念从【以控制血糖为主】向【降低心血管和肾脏风险】进行转变的一个典型表现。 临床流行病学调查发现，有超过40%的糖尿病患者死于心脑血管疾病，超过5%的糖尿病患者死于慢性肾脏疾病。也就是说，近半数的糖尿病死亡与心血管和肾脏受损有关。 因此，2型糖尿病的治疗仅仅控制住血糖是不够的，还得同时降低心血管、肾脏疾病的发生率与死亡率！ 总而言之，合并心血管疾病、慢性肾脏疾病或存在心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者要注意，二甲双胍已经不再是首选的降糖药，取而代之的是“列净类”或“肽类”降糖针这两类具有明确【心肾保护效应】的药物。这是糖尿病用药理念的一种新趋势。 当然了，对于【心肾风险】不高的2型糖尿病患者来说，二甲双胍仍是一线用药。同时，它也是【心肾风险】很高的2型糖尿病患者首选的联合药物。 【参考文献】 1，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期 2，二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） 《中华内科杂志》 2023年6月 第62卷 第6期 3，中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023） 《中华心血管病杂志（网络版）》，2023，6:e1000139（2023‑05‑16） 4，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期 5，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期（总第261期） 6，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期 |
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