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四逆散加减治疗胆结石 周某，女，67岁，2020年5月24日初诊。 主诉：右胁下疼痛3天 现证见：右胁下疼痛，拒按，喜呕，四五天未大便，舌苔黄燥如砂纸。曾患有泥沙样胆结石半年。 方证辨证：此为大柴胡汤证，宜大柴胡汤。其方如下： 针刺右侧胆囊穴，右侧太冲穴，留针30分钟。 吴茱萸30川楝子30，研细末，醋调外敷患处。 黄芩10枳实10大黄6（后下）白芍30 柴胡24大枣4枚半夏12 生姜5片 结果： 2020年5月26日二诊，服用上方2付后，诸症有所减轻，大便已溏，变为四逆散证，宜四逆散加减，其方如下：柴胡10甘草6白芍12枳实10 木香10元胡10香附10郁金10 川楝子6 2020年5月29日三诊，服用上方3付后，右胁下疼痛消失，现症见：胃胀，纳差，喜呕，口渴，此为小柴胡汤证，宜小柴胡汤，给予小柴胡颗粒1盒，一次1袋，一日三次。 2020年6月5日四诊，服用上方诸症减轻，现症见：口渴思饮，舌苔白厚，胃胀，胸胁苦满，下肢水肿，按之凹陷，此为柴胡疏肝散与当归芍药散合病证，宜柴胡疏肝散与当归芍药散合方加减，其方如下： 陈皮10川芎10柴胡10芍药10 香附10枳壳10甘草6当归10 猪苓10茯苓12泽泻15 2020年6月10日五诊，服用上方3付后，诸症明显减轻。考虑到胆结石容易复发，嘱其清淡饮食，保持大便通畅，并用中药代茶饮以善后，其方如下：金钱草12陈皮6 2020年7月15日电话随访，1月后体检，B超显示胆囊未见异常，诸症已！ 按语：此案患者，为笔者之亲戚，笔者呼之为大妈，记得那天是星期日，笔者正好在家休假，忽见大妈来电，告诉笔者胆结石发作，异常痛苦，家人让住院而自己不愿住院，故问笔者有何良方可治，笔者没有急于回答，答应携带针具前往其家一看究竟。但见其人仰卧于床上，呈半坐位，以手扶右胸，表情痛苦，呻吟不止，如前现症所见。 见症如此，笔者因其病位在右胸胁下，故其病当为少阳病，其方当在柴胡剂中求之。纵观本案治疗的全过程也确实如此，一诊用大柴胡汤，二诊用四逆散，三诊用小柴胡汤，四诊用柴胡疏肝散，这就是仲景所言“观其脉证、知犯何逆，随证治之”的含义，这就是中医辨证的精神，所以“效不更方”是有前提的，前提是病机不变，其方不变；若病机改变，其方随之而变。在《伤寒杂病论》中，处处如此，如用了麻黄汤后病不解，可用桂枝汤，因为病机变了，前者津液没有损失，后者津液有所损失，这时讲“效不更方”是不对的；用了桂枝汤后病不解，还可用桂枝汤，不可用麻黄汤，是因为病机不变，这时讲“效不更方”是对的。所以所谓的“效不更方”是有条件的。 一诊时，从患者“右胁下疼痛，拒按，喜呕”可知为柴胡证，小柴胡汤证的舌苔是“舌上白苔”，见S230“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，舌上白苔是热而不实的苔，而本案患者的情形很像230条，但是舌苔是黄燥如砂纸，笔者用棉签刮之还沙沙作响如同砂纸摩擦的声音，这种舌苔是热而结实的苔，是可下的一种指征，虽然230条冠以“阳明病”，其实是少阳与阳明合病，舌苔白用小柴胡汤，舌苔黄用大柴胡汤。之所以白芍加量，是因为疼痛较重，白芍有缓急止痛的功效；另外还因为患者四五天不大便，而且舌苔黄燥，白芍重用有通便的功能，有“小大黄”之称，与大黄相须为用，可助大黄通便。故与大柴胡汤2剂后，诸症有所减轻。 二诊时，患者舌苔黄色已退，大便变溏，这时就不能再用大柴胡汤了，呕逆不是太明显，胡希恕先生讲“形似大柴胡汤证，不呕不可下者，可用四逆散”，故此为四逆散证，当用四逆散加味，因为四逆散止痛的力量不强，故加香附、郁金、木香、元胡和川楝子增强行气活血止痛的力量，其中后二味是金铃子散，此为曾培杰先生的经验，笔者采取拿来主义而用之，果然效如浮鼓，可知先生所言不虚也。 三诊因为患者不想服用汤药，笔者根据现症“胃胀，纳差，喜呕，口渴”，再加上病位在胸胁部，故判断为“小柴胡汤证”，宜用小柴胡颗粒。服后纳差好转，喜呕消失，仍胃胀、胸胁苦满，舌苔白厚，口渴思饮，下肢水肿，按之凹陷，这是四诊，从“胸胁苦满、胃胀，不呕，不可下”可知此为气（滞）病，当为柴胡疏肝散证，即四逆散加了一些理气的药，因为患者胀重满重；下肢水肿，按之凹陷，这是水病，故加当归芍药散活血利水；因为水肿而且口渴，这是猪苓药证，故改白术为猪苓，可利水止渴，另外白术温燥也不用于热证，如猪苓汤就不用白术。纵观全方，可行气活血利水，然患者血病不甚明显，用柴胡疏肝散与猪苓汤合方较之前方更为恰当，此为笔者之小遗憾也！ 五诊时，诸症明显减轻，考虑到泥沙样胆结石容易排出，也容易复发，故代之以茶饮，徐徐驱病外出，故在胆结石的专方—五金方（金钱草、海金沙、郁金、鸡内金、金铃子）中择其君药金钱草代茶饮，考虑到其性寒，久服不利于胃，故加少量陈皮以佐之，有的加生姜，名曰生姜金钱草茶饮，有的用金钱草汤煮粳米粥，不管用陈皮、生姜和粳米，其意都是为了护胃，这些与伤寒论都是一脉相承的，加陈皮正是师其意而不用其方，也是伤寒大家许叔微惯用之法。服至一月余，B超检查无异常，可谓临床治愈，方敢用“诸症已”作结论。 |
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