临证20年，薛汉荣教授辨治肺结节

明医公开课

>>>第2938课<<<

肺结节是我国发病率较高的一种肺系疾病，指的是肺内肿物直径小于3cm的结节性病灶。临床上肺结节多呈现孤立性，其影像学表现为直径小于3cm的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影，按密度可将其分为实性、亚实性以及纯磨玻璃结节。临床上孤立性肺结节一般无典型临床症状，部分患者可出现轻微症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等，严重者可诱发肺不张、咯血、肺炎等疾病。薛汉荣教授从事内科临床20余年，针对肺结节的治疗，继承并发扬了国医大师洪广祥的学术思想，认为气阳虚弱是慢性肺系疾病反复发作的内因，而痰瘀伏肺是慢性肺系病证的宿根；临床应用蠲哮汤从“痰”“瘀”两方面进行治疗，应用益气温阳护卫汤治疗阳虚型肺系疾病，扶助正气以助祛邪。

1 病因病机

依据肺结节症状与体征，可将其与“咳嗽”“喘证”“肺积”“痰核”“瘰疬”“肺痿”等疾病进行联系。《难经》始称：“肺之积，名曰息贲。”《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”认为结节为痰为血所聚。朱丹溪提出“凡人身上中下有块者多为痰”，认为痰为结节所生之源。基于历代医家认识以及现代病例分析，薛汉荣教授认为肺结节多为本虚标实之病。肺为娇脏，易受邪气侵犯，抗邪无力，而致气血津液难以运行，聚而为痰，产生结节；亦可由气机不利致津液输布失常而化痰所致。另外，“血不利则为水”，痰可酿瘀，而瘀亦能生痰。长时间肺系疾病易阻滞气机，聚而生痰，进一步损伤气津，痰液更加黏稠难出，滞塞肺络气血，痰瘀互结，气道狭窄，致津血运行受碍，这种痰瘀气阻的病理特征使病情迁延，缠绵难愈，临床治疗相对复杂。

近年来，肺结节发病率逐步增加。考虑到现代人的作息方式以及气候变化，薛汉荣教授认为肺结节病因可分为人类自身因素以及外部环境因素两种。现代人精神压力大，易导致肝气郁结，气机不畅则行津不利，聚而为痰；再者，熬夜易损及人体正气，抵抗力下降；加之过食辛辣厚腻之物，加重体内湿热之邪，郁阻脾胃而致痰湿更加严重，母病及子，致使肺内痰浊壅盛，阻滞而形成结节；此外，若患者患有其他肺系病证，迁延不治，也可发展为肺结节。从外在环境角度分析，气候温度变化也是导致肺结节出现的因素之一。气候湿热，人体呼吸不畅，可出现胸闷不爽的症状；此外，环境污染也是影响肺结节产生的重要因素。肺易受外邪侵袭，当空气中的微小物质通过呼吸进入肺部后，易加重肺部感染，影响肺的正常气体交换功能。

2 辨证思路

2.1 气郁痰结型

气郁则不能行津。气郁痰结型肺结节在临床上较为常见，患者多为精神压力较大的人群。该型肺结节患者常感觉情绪不佳，胸胁胀痛，叹气频繁，舌红苔白，脉弦细。气血津液往往相辅相成，气顺则可摄津、化津、行津，若患者因情绪问题可导致气郁不行，则津液丧失动力而聚集成痰。

2.2 阳虚痰结型

阳气温运，阳气虚则运化无力，水湿聚而成痰。阳虚痰结型患者临床症状除轻微咳嗽、胸闷胸痛外同时兼有面色苍白、畏寒肢冷、舌胖苔白腻、脉细弱等表现，女性患者还可出现痛经、小腹冷痛等症状。阳气是人体运行的动力，《内经》记载阳气能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”。同时，阳气失于温煦，水液代谢失常，也可导致水液运化失常，化而为痰，上壅于肺而形成结节。

2.3 气虚痰结型

肺为华盖，通调水道，若患者肺气虚，则津液代谢失常，聚而为痰。气虚痰结型患者在临床上易出现面色苍白、乏力疲倦、咳嗽气喘、咳吐痰涎、舌胖大有齿痕、苔白腻等气虚兼杂痰湿的症状，发病人群多以老年人为主。气是人体的本源，是维护脏腑正常功能的保证。若脏腑之气虚弱，则各脏腑运作出现紊乱，产生各种病理产物。脾为后天之本，亦为生痰之源，脾气虚则运化无力，津液不化而聚成为痰，肺为贮痰之器，痰壅于肺中，不得气之温化而形成结节。

2.4 痰瘀阻滞型

痰瘀阻滞型肺结节主要好发于疾病后期，早期患者没有给予高度重视，致使疾病遗留而加重。痰瘀互结损伤肺脏，患者常感觉胸闷气短，伴有胸中刺痛感，严重者可出现呼吸困难，舌黯有瘀点，舌底脉络粗大，脉弦涩等表现。肺结节早期以虚为主，兼有实邪，此时应驱邪扶正，以达标本兼治之功，若不尽早进行干预，则实邪会进一步阻碍正气，正虚邪实之象更甚，加重病情。痰液壅滞于肺中，久而不行，逐渐郁而化热，灼伤肺络，血溢脉外，停滞肺中而化为瘀血；亦可由痰阻气机，气血津液郁而不行，最终演变为痰瘀互结，壅滞肺中。

3 治法方药

3.1 调达气机，分消走泄

薛汉荣教授认为临床上气郁痰结型肺结节患者多由气机不畅所致，气不行津，聚而为痰，提出了理气为基本的治疗法则，以顺气为主，同时注重协调脾胃的正常运化作用，并着重改善肺与肝的关系，兼以化痰软坚散结。脾胃为气机之枢纽，协调肝升肺降，脾胃运化失司，则气机紊乱，肝气郁结，肺气阻滞；肝为将军之脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，肝气郁结则易导致全身之气停滞不前；肺主气司呼吸，主宣发肃降，肺气壅滞则气机运行不畅。从协调气机的角度治疗气郁痰结型肺结节，可使气机通畅，气顺则痰消，临床效果显著。

薛汉荣教授常使用柴胡温胆汤加减治疗气郁痰结型肺结节，此方为小柴胡汤合温胆汤。小柴胡汤为治疗少阳气机不利的方药，薛汉荣教授常用其治疗气机不利型病证。全方在疏通少阳气机的同时，亦帮助健脾益气，调畅气机枢纽。温胆汤可清热化痰，薛教授认为其可协调三焦气机，分消走泄。《温热论》记载：“再论气病有不传血分……彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”三焦与胆同属少阳，共同主司人体气机的升降出入，湿热邪气壅滞于三焦，易出现伤寒少阳病的证候。针对湿热邪阻三焦之证，可用温胆汤达“分消走泄”之功。小柴胡汤与温胆汤相伍，从少阳进行论治，共奏和解少阳、舒畅气机之功。

3.2 温阳散寒，化痰散结

肺易受外邪，慢性肺系疾病患者多以肺阳虚、痰饮内伏为主要病理基础，其中肺阳虚是其根本内因。导致肺阳虚的病机有很多，如正气不足，感受病邪，留滞于肺，肺气受损，亦或是他脏阳虚，五行相克，逐渐累及肺脏。阳虚不得运化水液，则形成痰。

《伤寒杂病论》中有记载：“病痰饮者，当以温药和之。”根据“寒者热之”“治寒以热”及“阳虚之治，总宜温补”的中医治则，宜采取温散、温补等治法以达到补阳以助痰化的作用。薛教授继承国医大师洪广祥“治肺不远温”思想，在临床上利用温法治疗阳虚痰凝型肺结节，方用阳和汤加减。全方以温补为主，以温肾助阳为基础，兼以温肺化痰，针对阳虚型肺结节疗效较好。

3.3 培土生金，肺脾同治

薛汉荣教授针对以气虚症状为主的肺结节病人，常使用升阳益胃汤进行治疗，其症状多有少气懒言，周身困重，兼有怕冷恶风，畏寒肢冷等。原方包含六君子汤和玉屏风散，前方益气健脾，后方益气固表，两方结合，达到“肺脾同治”的效果。中医理论认为脾土虚则难以衍生肺金；脾虚生痰，痰邪上流于肺，阻滞气机而形成结节，故在临床中发现以气虚为主的病人，因根据“治痰先治气”的原则，益气健脾，使脾的运化作用恢复正常，气机顺畅，则痰邪亦除。

3.4 化痰祛瘀，标本兼治

肺结节发展到后期，因痰郁而化热，灼伤血络，痰与瘀相合，常出现痰瘀互结证候，客于肺络，更伤其正气。对此，薛教授常在祛痰剂上配合活血化瘀药进行治疗，如温胆汤合桂枝茯苓丸。待实邪得祛，使用补益之法，使已耗正气得以恢复，从根本上使肺结节得以消解。

4 病案分析

4.1 病例一

患者朱某，女，56岁，2019年11月4日体检胸部CT报告示：双肺见多发实性结节影，边界清晰，右肺上叶可见磨玻璃结节影，大小约为0.6 cm×0.8 cm。来我院门诊就诊。刻下症：咳嗽，略少量黄白黏痰，咽中黏滞感，口干，晨起口苦，稍有口黏感，无咽干咽痛，稍有鼻塞，无流涕，无腹胀，无怯寒，汗出正常，手足心热，纳可，夜寐易醒，平素性情较急，大便正常。舌质淡苔薄腻，脉细弦。中医辨证为气郁痰结型，方用柴胡温胆汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，炒枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，党参15 g，麻黄6 g，杏仁10 g，四季青10 g，夏枯草15 g，生牡蛎20 g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1日1剂，每日2次，连服3周。二诊显示咳嗽明显好转，喉中黏滞感消失，手足心热症状略微缓解，遂以原方加减治疗。后患者于3个月后CT复查，显示右肺上叶结节明显缩小，其余部位肺结节消失。嘱患者按原方调理。

按

此患者咳嗽兼有黄白相间黏痰，为痰热之邪郁于肺系，黏滞不爽，再加上气机不利，故痰邪难以咳出；胆郁痰扰，胆汁上溢，故患者晨起口苦；气郁化火，通达四肢，出现手足心热；痰热上扰，心神不安，夜寐易醒；胆主决断，胆内痰热则情志急躁易怒；苔薄腻、脉细弦提示有气机郁滞不畅在前，而痰热实邪位于少阳半表半里。方用柴胡温胆汤，从半表半里入手，分消走泄，祛除痰热，协调气机。在柴胡温胆汤的基础上，又加入了麻黄、杏仁、四季青、夏枯草、生牡蛎等，其中麻黄与杏仁一宣一降，宣肺理气；四季青清润咽喉；夏枯草消肿散结；牡蛎软坚散结，祛除痰邪。全方以清热化痰为主，兼行气解郁，结节得化。

4.2 病例二

患者吴某，男，60岁，于2020年7月25日来我院就诊。于20日前发现双肺多发微小结节，直径约0.3 cm。未诉有明显症状，但略有咳嗽，且常鼻塞，流清涕，四肢冷，两胁无明显胀痛，无口干口苦，口略黏，时常怯寒，身体困重，大便次数较多，小便清长。脉弦，舌淡苔白微有齿印。中医辨证为阳虚痰结型，方用阳和汤加减：熟地黄20 g，肉桂3 g，麻黄6 g，鹿角胶6 g，白芥子6 g，姜炭6 g，甘草6 g，穿山龙15 g，防风15 g，黄芪30 g，白术15 g。21剂，水煎服，1日1剂，每日2次。服药后患者自诉症状减轻，之后多次以本方基础加减治疗，3月后复查显示结节减小，咳嗽、怯寒、鼻塞等症状消失。

按

患者阳虚不固，失于温煦，卫表不和，易于感受外邪而出现鼻塞流涕；阳虚运化无力，水液停滞于脾，上泛于口则口黏，舌淡苔白；肾阳虚弱，肾气不足，则小便清长，四肢不温。故用阳和汤加减进行治疗，全方温阳散寒，散结消肿，使结节得化；同时，用玉屏风散益卫固表，提高患者抵抗力；此外，运用穿山龙可加强止咳的功效，巩固治疗效果。全方温阳散结，祛邪固表，以达标本兼治之功。