概括真武汤“方体”的特征为：真武汤的“方性”为辛甘温，辛甘化阳以补阳，辛温可散水湿，“方位”主要在肾与脾，可恢复脾肾之阳以温化水饮。  “方势”为补虚、散湿及利水，“方证”为阳虚有水气诸证。体现了“四位一体”理论使经方的结构与内涵更为清晰、“形象”更加立体。 以此为基础，探讨真武汤治疗梅尼埃病的机制，即真武汤的“性、位、势、证”与梅尼埃病的病机本虚标实兼痰饮为患相符。  结合一例相关医案的分析，以“四位一体”理论指导经方应用于现代疾病为切入点，以期为经方治疗现代疾病开辟新的思路。 在宋代以前，经方指经验之方，在宋代之后，随着中国传统医学的繁荣发展，学者们对《伤寒论》和《金匮要略》的研究出现了一个鼎盛时期。  自此将仲景的这两本著作中所载方剂称为“经方”。经方历经时间长河的洗礼，其应用价值和学术地位却长盛不衰。 因其具有用“药精准、药味简洁、疗效力专用宏”的特点，为了充分发掘经方的价值，对经方进行深入研究是很有必要的。  “四位一体”即“性、位、势、证”四个角度，本文通过对真武汤这四个要素的分析总结。 概括真武汤“方体”的特征，阐释真武汤治疗梅尼埃病的机理，并以此为例探讨“四位一体”理论在临床应用中的可行性，希冀此理论可作为沟通经方与现代临床的桥梁。  “四位一体”理论“四位一体”理论是研究经方的一种思路和方法，该理论基于中药药性理论，一首经方是由数味中药组成，每味中药都有其各自的气、味、归经特点。  故一首方中便汇聚了数种气、味、势，对组成经方中药的四气五味、药性作用趋势和作用部位等特性进行分析，便可以总结经方的“性、位、势、证”四要素。 经方之“性”指经方的性质，即组成药物的药性以及各药物之间相互作用所呈现的“寒热温凉”四气及“酸苦甘辛咸”五味之性。  经方之“位”指经方作用于人体的部位，基于脏腑理论、经络理论及三焦理论等确定经方作用部位。 经方之“势”指经方的作用趋势，可有上下、开合、升降、内外、补泻、发散、收敛等；经方之“证”指经方的适应证，包括经方的功效、主治证候等。  证的内涵丰富，既包括如桂枝汤证、柴胡汤证、四逆汤证等具体病证，又包括从临床症状概括出的病机。 以上四者从不同角度阐释了同一个经方的特性，四者相互联系、相互作用，共同构成了一个经方的整体，称为“一体”。  真武汤之“性、位、势、证”探析真武汤是出自张仲景的《伤寒论》的经典名方，左季云称真武汤“为制壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，兼镇摄之温方也”，将真武汤归为附子汤类方。 《伤寒论类方》中徐灵胎评价真武汤“此方镇伏肾水，挽回阳气”，将其归为理中汤类方，皆因真武汤为温阳之剂。  经方之性与之中药药性密切相关，真武汤原方为炮附子一枚、白术二两、茯苓三两、芍药三两、生姜三两。 炮附子一药大辛大热，温人体一身之阳，为真武汤之君药，并对方性起主导作用。 《神农本草经》记载：“附子，气味辛温有大毒，主治……寒湿踒躄拘挛……破癥坚积聚，血瘕金疮。” 寒湿踒躄为阳气不能通达肢体，寒湿凝聚于肌肉骨节所致，癥坚积聚为寒气内凝，血瘕为阴血聚积，《神农本草经》中例举附子主治诸证以说明附子辛温之性。  《本草害利》更明言：“制附子甘辛热，入脾肾，通行诸经。补元阳……热而善走，益火之源，以消阴翳。” 真武汤以茯苓白术为臣药，《神农本草经》分别记载“白术气味甘温无毒，治风寒湿痹”“茯苓气味甘平无毒，主……口焦舌干，利小便”。 黄元御如此总结白术的功效“仲景治水，五苓、真武、附子、泽泻诸方，俱用白术，所以培土而制水也”。 白术气味甘苦温，甘温之性能健脾，味苦可燥湿；茯苓气味甘淡平，能利水渗湿安神；二药配伍一健一渗，则水气可除。 附子与苓术配伍，温脾肾之阳，兼助脾运化，此谓由火生土、以土制水。又以辛温之生姜、酸苦之芍药共为佐使药。生姜既入中焦助苓术散水气，又可辛散以宣通毛窍，驱邪达表。 《神农本草经》记载“芍药苦平无毒……利小便，益气”，明言芍药具有“利小便”之功用。 芍药酸苦入肝，有调节肝的疏泄及缓解筋脉挛急功能，肝气疏泄得畅，筋脉通畅，则水液下行有路，小便可利。且于辛甘温之药中佐以酸苦芍药，以防附子温燥太过。 故《医宗金鉴》云“至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无根据，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也”。 张璐对真武汤中用芍药的作用持另一观点，其认为小便不利一条说明人体真阴亦已亏损，“若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之熊烈乎？” 故芍药一味，于真武汤中有三个作用：一者缓急敛阴以止筋脉挛急；二者佐制附子温燥之性；三者利小便，使水气有路可去。 综上所论，本方以附子为君药统领全方，茯苓白术为臣，生姜芍药为佐使，药物之间相辅相成，全方共奏辛甘温之方性，共成温阳利水之方用。 真武汤之位在肾与脾真武汤出自《伤寒论》中第82条与第316条条文“太阳病发汗，汗出不解……头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。 “少阴病，二三日不已……此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，其中“此为有水气”一句明言真武汤用治“有水气”。 《伤寒杂病论》中多处提及“水气”一词，却并未明言何为“水气病”。在《说文解字》中记载“水，准也……象众水并流，中有微阳之气也”。 对于气如此记载：“云气也，象形。”如水气蒸腾而成云气的样子。 故而“水气”一词表示水中微阳蒸腾水流上升，成为云气之意，形象的表达了人体之水气在阳气作用下蒸腾气化而布散的样子。因此“水气病”即人体蒸腾水液气化功能失调的疾病。 水气病主要责之于脾与肾，《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”描述了“脾主为胃行其津液”的功能，以及《素问·水热穴论篇》：“肾者，胃之关也。关闭不利，故聚水而从其类也。” 强调肾阳不足导致的水液代谢失常，即脾主运化的功能虽然正常，但肾阳不足，不能制水，肾阳亦不能暖土，不能为脾的布散水谷精微提供支持，因此水来侮土，泛溢妄行。 病人已发汗而心下悸、头眩，此为过汗亡阳，肾阳不足，不能制水，肾水上凌阳位故见心下悸头眩之证。 肾阳不足，膀胱气化失司，水气停滞下焦，故见小便不利；水邪泛溢四肢肌肉，故见身瞤动、四肢沉重疼痛。 人身之阳气，以心阳与肾阳为重，心为君主之官，心主宰人身所有的生命作用和精神思想活动，心阳统摄一身之阳，故当人身阳气受损，多会累及于心。 因此真武汤之方证有“心悸”一证，故真武汤作用之“方位”主要在肾与脾，其次在心。 人体摄取水液的生理过程为：水饮经过饮食通道进入胃肠，通过胃肠的吸收与脾的运化作用后，向上布散于肺脏，再经肺的宣发肃降作用。 使津液散布于人体各处，亦下输于膀胱与肾系。此水液升降出入的过程，最依赖于肾阳的蒸腾气化功能和脾胃运化水谷精微的作用。 才能使人体完成“水精四布，五经并行”的正常功能。若人体肾阳不足，阳虚不能将水饮蒸化为水气，导致水湿停滞，治宜温肾阳以恢复水液的正常气化状态。 利水湿以通壅滞除邪气，则诸证可治。故真武汤用辛温附子温少阴之阳，助气化功能恢复；茯苓淡渗利水，使水湿有路可出。 白术健脾运中，培土则水湿可制；用辛温生姜入中焦散水湿停滞；芍药酸苦入肝，有调节肝的疏泄及缓解筋脉挛急功能，肝气疏泄得畅，筋脉通畅，则水液下行有路，小便得利。 故真武汤之用在温补脾肾之阳以恢复气化，利水散湿以除邪，其势为补、散及利。 |
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