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当归四逆汤临床运用举例 刘芳霞（甘肃会宁县中医院730700) 【当归四逆汤临床运用 当归四逆汤一方出自《伤寒论》，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、木通（现多用通草）、大枣七味药组成。《伤寒论》第351条：手足厥寒、脉细欲绝者，当归四逆汤主之。主治阳虚阴盛，血虚寒厥引起的不通则痛，不荣则痛和不松则痛之证。当归四逆汤是治疗厥阴经证之方，厥阴为三阴之尽，阴尽而阳生，若受寒邪，阴阳之气不相顺接，故脉微而厥。此方以当归补血活血为君，和养厥阴肝脉，佐细辛，其味辛能达三阴，外湿经而内通五脏，通草其性极通，内通窍外通荣。细辛配通草通达内外，和络利经，白芍配甘草以甘酸柔肝缓急而止痛。桂枝辛甘以通阳气，通阳而散寒，大枣补虚。上七药以辛甘并举，酸甘并用，通补兼施，急缓兼顾，是医圣仲景创立且包含温经通络祛痛，补益养荣祛痛和缓急和络祛痛三法的一张治痛良方。笔者在临床上采用该方三法治疗痛证，效果卓著。报告如下。 1腰椎间盘脱出症 王某，女，38岁，农民，一九九零年五月七日就症。自述腰臀部挚痛八年余。曾两次住院治疗，症断为腰椎间盘脱出症，均未获效。形体消瘦，扶拐助行，脉细而弱，舌淡，质青紫，苔薄白，切少腹隐痛，饮食欠佳，二便调。腰痛屈伸不利，闭经三年余。细审病因，时值寒冬，月事来潮，夜寐之中，忽遇急事，裸体，赤足出屋，雪中行走一分钟余，次日觉小腹稍冰凉，此后渐至月经量少，腰臀部挚痛，逐渐经闭不行。腰臀部挚痛，活动更甚，已丧失劳动力一年余。辩证：寒邪久羁任督殃及胞宫，则腰臀部挚痛。寒为阴邪，故小腹冰冷。以寒邪凝滞任督，殃及血室论治。立法：温经散寒，通脉止痛。正和温经通络祛痛法，处方：当归四逆汤力口炮附片。方药： 酒当归10g、桂枝10g、酒白芍10g、细辛6g、炮附片30g、（先煮1小时）、通草6g、炙甘草6g、大枣3枚。日一剂，水煎二次，早晚分服，共三剂。二诊服上方诸症大减，脉有起色，唯小腹冰冷如故，月事来潮，经量不多，脉柔缓和匀，舌质红润，苔薄白，饮食增进，精神转佳，弃杖而行，上方去黑附片吴萸，守原方四剂以善其后。一年后随访，月事如期，身体康复，能从事体力劳动。 按："不通则痛"见于《素问？举痛论》，是对痛证论述最早的篇章。从论述的内容分析多属实证，如"寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛。""寒气客于厥阴之脉……故胁肋与少腹相引而痛矣。"这些论述为"不通则痛"理论奠定了基础。 金元时期，李果在《素问；举痛论》的基础上，又结合自己的临床经验，在《医学发明＆ middot ；泄可去闭荸劳大黄之属》篇中对痛证的病机，明确提出了"不通则痛"的观点。同时又确立了"痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣"的通利之法。 2不孕症 陈某，女，36岁，一九九三年八月六日就诊。婚后十年未育，行经腹隐痛。月经迟后七天，经量稀少，多方求治无效，脉细弱，苔少，二便调。辩证：久病暗耗阴血，致血虚而经量稀少，不能荣养胞宫为不孕。阴血不足故脉细，立法以养血补虚，荣络止痛。正合补虚养荣祛痛法，方用 当归四逆汤重当加熟地黄芪，全当归20g、黄芪20g、桂枝10g、炒白芍10g、熟地15g、炙甘草6g、通草6g、大枣3枚。经前七天始服，三剂，一日一剂，早晚分二服。嘱下次月经前复诊。二诊服上药药后行经腹隐痛减轻，经量增多，脉细，舌质红润。遵上方再进三剂。三诊月事如常，诸症消失，精神转佳，守上方再进三剂，三月后随访月经如期未至，妊娠实验阳性。后顺产一女婴，母女平安。 按："不荣则痛"在《素问＆ middot ；举痛论》中亦有记载。"阴气竭，阳气未入，故卒然而痛。"《灵枢＆ middot ；玉瘾津液别》篇中提出"阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。" 仲景在《伤寒论》中记载有"身疼痛……尺中迟者，不可发汗，何以知然，以气不足，血少故也。""发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。"治疗汗后津伤血亏的"身疼痛"。 东垣虽确立"不通则痛"的观点，创立了通利之法，但在《兰室秘藏& middot ；头痛》中仍记载了血虚头痛，气虚头痛，气血两虚头痛，在治疗上夜主张"调其阴阳，不足则补……"等原则。 景岳在总结前人经验的基础上，提出了"心主血脉，血虚则不能养荣筋脉，故腰胁相引而痛。""转筋踵下痛者，血气少而不能营养筋骨也。"确立了"虚痛必补"和"不荣则痛"的观点。使痛证的认识更向前发展了一步。"凡属诸痛之虚者，不可以不补也。""肝血不足……为抽搐，为爪枯，为目眩，为头痛，为胁痛，为少腹痛，为疝痛诸症，凡此皆肝血不荣也。"由于虚痛的客观存在，"不通则痛"不能完全解释和指导临床的应用，故清代著名医学家高士宗又根据虚痛出现的不通现象，在《医学传真＆ middot ；心腹痛》中提出"助之使通"的理论，如"夫通则不痛，理也。但通之大法，各有不同，调气以和血，调血以和气，理也；虚者助之使通……"。 清代温病学家叶佳在继承古人经验的基础上，继续探索虚痛的发病原理，创立了"络虚"之说，在《临床指南医案＆ middot ；胃腕痛》气泄阳伤，胸腕痛发，得食则缓，已非质滞停蓄，然初病气伤，久滞不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也"。《肩臂背痛》"脉扎汗出失血，背痛，此为络虚"。 3子宫内膜异位症 蒙某，女，21岁，学生，与一九九四年就诊。行经小腹剧痛伴鼻出血三年。在一年前上学途中被大雨淋湿，时值月事来潮，次日小腹挛痛，鼻腔出血，经治疗后诸症消失。此后每逢月经来潮，经量稀少，小腹痛，挛急难忍，鼻腔出血较多，延至七、八天方可缓解。初期用药有效，近半年用药不能缓解，鼻腔出血时断时续，体质较差，脉细涩，舌质淡，苔薄白，切小腹则挛急疼痛。辩证：寒瘀邪客于胞宫，血络运行不循常道并不畅。肝经血络失和，故小腹拘急挛缩痛。其病因始于厥阴肝脉受邪失养，则络脉拘急失和。正合缓急和络祛痛法，方用 当归四逆汤重白芍细辛通草。处方：当归10g、桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、通草8g、细辛8g、大枣4枚，一日一剂水煎二次分服，共三剂，嘱经前约七天始服。二诊服上方后，少腹拘急挛缩痛已除，鼻腔出血较前明显减少，遵上方三剂，服法如前。三诊服药后诸症消失，精神转佳，饮食大增。半年随访，月事如常，诸症未作。 按："不松则痛"在《素问＆ middot ；举痛论》"寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌出，缩急则外引小络，故卒然而痛：得炅则痛立止；寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛"中提出的。这种缩蜷则脉细急，小络急引致痛症，既不同于"不通则痛"，也不同于"不荣则痛"。因此，在治疗上亦有独特的方药，当归四逆汤中芍药甘草配伍为芍药甘草汤就是解痉缓急止痛的代表方剂。据现代药理研究，芍药有镇静、尚能镇痛，又可松弛胃肠和子宫平滑肌的张力，甘草有解痉的功效，所以，芍药甘草汤是治疗平滑肌或骨骼肌的痉挛性疼痛的一张良方。 4手足冻伤 张某，女，18岁。1991年12月19日就诊。自诉8年来每逢寒冷季节或手或足必发冻疮，不能从事手工劳动。诊见其双手泛发红肿痒痛，脉细迟无力，舌淡苔白，形体瘦弱。且素有畏寒肢冷，不胜劳累之感。辨证系真阳不足，气血亏虚，四未失于温养，寒客肌肤为病。取当归四逆汤温经散寒，养血通脉方意，酌加温阳益肾之品标本兼治。处方： 桂枝、细辛各6g，当归、白芍、熟地、木通、大枣、炙甘草各10g，干姜8g.2剂好转，4剂而愈，至今未复发。 5偏头痛 邵某，女，32岁。1995年3月15日就诊。自诉右侧偏头痛6年余，每年发作3~4次，常于感寒受凉或劳累过度时发作，以太阳穴周围疼痛为甚，常伴有眩晕呕吐。疼痛缓解期常有神疲嗜睡，食少纳呆，失眠多梦等症。素来身体瘦弱，四肢清凉，脉细软无力，舌质淡，苔少。证属气血亏虚，元阳不足，寒客经脉，血行不畅，不通则痛。拟当归四逆汤加味： 当归、川芎、熟地、白芍、蔓荆子、钩藤、党参、大枣、黄芪、生姜各10g，细辛、桂枝、吴萸各5g.3剂。二诊头痛减轻。更进3剂，头痛告愈，唯精神、食欲尚差，少寐多梦。前方去吴萸、生姜，加光山、枣仁、茯苓等连服10余剂而愈。 经云"寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣"。在治则上当"寒则温之"。当归四逆汤功能温经散寒，养血通脉，故凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，随症加减，均可收到异病同治、药到病除的疗效。 |
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