【原】眶上外侧入路

芬兰赫尔辛基大学医院神经外科的Juha Hernesniemi教授在2005年首次报道了眶上外侧手术入路(lateral supraorbital approach, LSO)，在此之前的十余年时间里，Juha教授已经开展了2000余台该种方式入路手术。

该种手术入路方式的优点在于：减少面神经损伤、不咬除蝶骨嵴、不切断脑膜中动脉，对颞肌损伤小，减少术中颞叶无效暴露，同时保证了充分的术野暴露，易于术中意外情况控制。

眶上外侧手术入路开关颅简单、快速、创伤小，可替代Yasargil教授开创并推广的经典翼点入路处理前颅窝底、鞍区及鞍上肿瘤，前循环的血管性病变等病变。 需要使用传统翼点入路手术的病灶，Juha教授大多采用眶上外侧入路。

眶上外侧入路最早由Hernesniemi 等提出，是对翼点入路的改良方案，其较传统翼点入路更靠前，对鞍区､鞍上､前交通动脉区域的暴露较好，对脚间池暴露较差，通过第二间隙为鞍区提供了较为良好的手术视野｡因此，眶上外侧入路不仅适用于鞍区和鞍上区的颅内病变，也适用于鞍后区如基底动脉上部和椎间窝的颅内病变｡

眶上外侧入路比翼点入路更偏额侧，其实质是利用了侧裂前方、额下外侧的颅底间隙。眶上外侧入路适用于 除大脑前动脉远端动脉瘤以外的所有前循环动脉瘤，并可用于高位的基底动脉分叉处动脉瘤甚至基底动脉-小脑上动脉瘤。还可用在位于 鞍区、鞍上、前颅窝底及蝶骨嵴的绝大多数病变。

该入路可以很好地暴露外侧裂前部，通过向后部和颞部扩大骨窗，还可以暴露外侧裂的远端。另外，通过调整骨窗位置，术者可以使暴露范围更偏向于额部或颞部，配合手术头位的精细调节，可以很方便地暴露几乎所有上述病变。

（1）切口设计：切口一般设计在发际线后，长度约 7～10 cm(少数患者发际线过高，切口前上部分在发际外)。

（2）手术体位：患者取仰卧位，上半身抬高30度，头部以Mayfield头架固定，头部下垂15-20度，并根据病变位置，向对侧旋转30度。

（3）术前准备：常规消毒铺单，固定无菌单，利多卡因+罗哌卡因+肾上腺素生理盐水局麻浸润切口。

（4）无头皮夹开颅：皮刀沿切口切至颅骨，切开头皮并将皮瓣翻向前下，以头皮拉钩勾起皮瓣，暴露额颞角，双极电凝处理刀口下缘出血点。单极游离颞肌颞线附着缘，切开颞肌前上部约0.5～1.0 cm后翻向颅底并以弹簧钩固定。以骨膜剥离器配合单极电凝游离其余颞肌，头皮拉钩牵开使肌皮瓣游离至眶上缘及额颧突。颞线后下方切削磨钻钻孔一个，椎板咬骨钳咬除骨孔内板，铣刀成形3 cm×3 cm ～4 cm ×4 cm大小的骨瓣。切削磨钻磨除蝶骨嵴外侧及蝶骨嵴前方的额底骨质，使蝶骨嵴前方的前颅窝底尽可能平坦，以减少对脑组织的牵拉。额部及颞部骨缘以2mm金刚砂钻头钻孔3-4个，以悬吊硬脑膜。弧形剪开硬脑膜，并用3-0线将硬脑膜牵开。理想的暴露是骨窗的颞侧缘为外侧裂的额侧，所有操作均在外侧裂的额侧进行。

蓝色为眶上外侧入路，红色为翼点入路。 图  眶上外侧入路和翼点入路手术的骨窗和切口位置

眶上外侧入路主要优点在于损伤小、速度快，这也是目前大部分学者公认的。具体总结如下：

①颞部切口止于耳上颧弓上方2～3 cm，术中将皮肌瓣整块一起翻开，颞肌只需要切开其前部一小块，不必像翼点入路那样切口止于颧弓水平耳屏前方，从而最大程度减少了颞肌剥离及损伤。可以更好地保留颞肌功能和避免颞肌萎缩；

②切口的下部远高于颧弓水平，面神经颞支无需暴露、分离或切断，因而可以很好地保留，有利于术后面部容貌的保持；

③术中不会损伤颞浅动脉主干及其主要分支，避免了术后出现颞下颌关节运动障碍、咀嚼和张口功能破坏及迟发性肌肉萎缩；

④骨窗位于蝶骨嵴上方不需要磨除蝶骨嵴，并且可以保留脑膜中动脉；

⑤因为不需要太多分离颞肌和处理蝶骨嵴，所以开颅时间较翼点入路快。眶上外侧入路更有利于解剖侧裂，这可能与侧裂走形和手术视角有关，眶上外侧入路手术时，手术视角和侧裂走形更加平行，所以解剖侧裂更顺手。特别是侧裂近段，抬起额叶后很容易暴露和解剖。

翼点开颅的主要缺点：切口长、骨瓣较大，需要广泛地磨除蝶骨嵴等颅底骨质及颞骨，无效开颅较多；且该入路步骤繁琐，开关颅时间长，出血多。该入路会造成颞浅动脉主干或分支的损伤及颞肌过度剥离，容易造成颞肌萎缩，术后影响美观及咀嚼功能。硬膜外血肿及面神经颞支损伤的发生率高。

眶上外侧入路无头皮夹快速开关颅技术简单，快速，创伤小，可替代双额冠状开颅经前纵裂或单侧额下入路、经典翼点入路及经眉弓锁孔入路切除前颅窝底肿瘤及其脑血管疾病。提高手术质量的同时，缩短手术时间，缩短病人全麻时间及术野的暴露时间，减少术中风险，降低神经外科手术并发症，从而更好的落实现代神经外科微创理念，节省医疗资源，提高手术室效率，降低医务人员工作强度，为广大患者提供更优质的医疗服务。

【参考文献】

[1] Hernesniemi J, Ishii K, Niemela M, et al. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl, 2005, 94: 17-21.

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[5]秦冰, 应广宇, 胡华, 陈高, 张建民, 王林. 经眶上外侧入路夹闭颅内前循环动脉瘤的临床应用[J]. 浙江大学学报(医学版), 2015, 44(4): 383-388

[6] Hernesniemi J , Andrade-Barazarte H , Duarte R ,et al.Lateral Supraorbital Approach: Surgical Approaches for Neurovascular Diseases[M]. 2019.