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临床医生在病理报告中看到乳腺实性乳头状癌（solid papillary carcinoma，SPC）这个诊断名称，可能首先想到的是：好发于老年人，生物学行为惰性。接下来，需要思考得是：SPC应该按原位癌还是浸润癌处理呢？SPC是以组织结构特征命名的特殊类型乳腺癌。顾名思义，癌细胞是在乳头状结构基础之上，继续呈实性生长，甚至可以将导管腔全部填满（图1）。SPC可以累及乳腺中央区大导管，形成单发的囊实性肿物（图2），也可累及周围的中小导管，形成散在分布的、导管原位癌样的模式（图3）。图1 乳腺原位SPC。癌细胞是在乳头状结构（癌巢中的粉染结构）基础之上，继续实性生长，填满整个导管腔。图2 中央型SPC。SPC虽未充满整个导管腔，但细胞增生区仍呈实性乳头状生长。
此外，SPC是从原位癌到浸润癌的连续的形态学谱系。原位SPC的乳头轴心及导管周边的肌上皮可以存在，也可以不同程度减少（图4）。原位SPC可被视为导管原位癌的特殊亚型，因此，临床可以按导管原位癌处理。极端状态下，导管周边的肌上皮可以完全缺失，此时可被称为膨胀性或推挤性浸润（图5），其形态与原位SPC高度相似。研究显示，膨胀性浸润的SPC通常不发生转移[1-6]，因此仍可按导管原位癌处理。当在原位SPC的背景上，部分原位SPC轮廓变得不规则，或呈地图、锯齿状，并出现促纤维反应，或浸润脂肪，可称为原位SPC伴浸润（毁损性浸润），这时需按浸润癌处理。浸润成分可以为非特殊型乳腺癌，浸润性SPC，也可以是富细胞黏液癌等。原位SPC被认为是富细胞黏液癌的前驱病变。如果黏液分泌较多形成黏液湖，漂浮肿瘤细胞，则可以归为富细胞黏液癌（图6）。如果看不到原位SPC的背景，或原位成分占比极低，应充分取材，缺乏原位成分的浸润性SPC比较罕见。此外，浸润性SPC可以不同程度表达神经内分泌标记（Syn，CgA等），如果形态符合SPC的标准：实性乳头状结构，细胞浆细胞样或含黏液，纤细的纤维血管轴心等，即便弥漫表达神经内分泌标记，仍归为SPC，而不是神经内分泌肿瘤。图4 乳腺原位SPC P63免疫组化染色，提示乳头轴心处及导管周边肌上皮存在，但疏密不均。
图5 SPC伴膨胀性浸润。P63免疫组化染色显示癌巢周围肌上皮基本消失（仅在视野中央最小的细胞巢周围见肌上皮残留），但癌巢外观与原位癌高度相似。 
图6 SPC伴毁损性浸润。图片右上角为原位SPC，左侧为浸润区，浸润癌表现为富细胞性黏液癌。 ③无论原位还是浸润成分，其免疫表型均呈Luminal A型（ER/PR强阳性表达，HER2阴性，Ki67指数较低）。如果不能同时满足上述三个条件，即使呈实性乳头状生长，也应审慎地诊断SPC。此外，出现过高的T/N分期，诊断原位SPC伴浸润也应非常谨慎，否则可能会误导临床医生对癌低估或低治疗。 SPC是一大类从原位癌→伴膨胀性浸润→伴毁损性浸润的特殊类型乳腺癌。因此病理报告中仅写“实性乳头状癌”是不精确的，临床医生应让病理医生进一步明确是纯粹的原位癌，还是伴有浸润的SPC。如有需要，浸润的模式也可以在病理报告中加以备注。 原位SPC可被视为导管原位癌的特殊亚型，可沿乳腺导管蔓延，因此无论其长在乳腺中央还是周边，均应参照相应部位的导管原位癌处理。 当病理诊断了SPC，但报告中的原位癌占比、核级别、免疫表型或T/N分期任何一条与SPC的惰性生物学行为相左时，临床医生应建议病理医生复阅切片，以排除呈实性乳头状生长的其它类型，特别是高级别的乳腺癌。从而避免低诊断及低治疗。 （审核 青岛大学附属医院病理科 王成勤） 中国抗癌协会第六届肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤学组委员 北京医学会病理学分会第十届委员会头颈及甲状腺病理学组委员 北京肿瘤病理精准诊断研究会委员 主攻乳腺病理及内分泌病理（包括甲状腺细针穿刺） 曾于美国哈佛大学附属布里根妇女医院专科进修 长期参与国家级及地区级的病理医师规范化专科培训
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