 在方剂中学中药系列 用的参考书是《王绵之方剂学讲稿》 今天汇总附子 附子的几个方剂，王老在剂量上讲得比较多 另外，附子可以有条件的被五味子代替 补阴补阳与附子 补阳，这里也是指的肾阳。补阳的药，首先就会考虑到附子、肉桂，都是用热药来补阳。但是在涉及到补肾阳的时候，就得考虑单靠桂、附之类的药足不是能够补肾阳。 从肾的特点来说，从肾阳的特点来说，单用桂、附是不行的，必须配补阴药。归纳起来有两个原因，一是因为肾阳是要受肾阴制约的，即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约了肾阳，这个阳才能安静地在下焦起到温化的作用，不致僭越。 单用桂、附这样的热药补阳，就会伤阴，补阳伤阴之后，没有阴的制约，就不能安居在下，就要妄动。 这样不但达不到补阳的目的，而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液；二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡。阳的特点是动，火性炎上，所以在用热药补阳时，一补首先是动，一动就向上。例如可见嗓子干，眼睛红，甚至鼻子出血。 另一个原因是。在阳虚时，阴水得不到肾阳的温化，这个阴不能起到正常的作用，所以在这个时候，邪水多，真阴少。因此在治疗中，在配伍原则当中，都应注意这个问题，有时在补阴、补阳时，也会用一些利小便的药作为佐使药，就是因为有一部分邪水，通过利的方法，使邪水得去，这样温化的功能容易恢复，真阴也就容易恢复。 另外重复提一下桂、附引火归原的问题。具体使用时是否用桂、附这两味药就能把虚火引下来呢?这不尽然。如果但用桂、附，适得其反，更需在补阴的基础上用桂、附，才能使在上的火重归于下。 附子用量问题 还有我们可以看一看药量的加减变化。首先我们可以看四逆汤和通脉四逆汤方。四逆汤“强入，可大附子一枚，干姜三两（原方用量一倍）”，而通脉四逆的正常量，就是四逆汤的强入量，通脉四逆下面还有一个补注，干姜可以用到四两，这个说明，作为处方原来的意思，因证不同，而药量增加了。都是阴盛阳微，但是通脉四逆汤出现了一个不同的现象，脉细欲绝，不但下利，而且下利的是清谷。就是些没有完全消化的东西，同时还可以看到，身反不恶寒，这是一种假热，是一种格阳的现象，在这个时候，更急需回阳救逆，随着病证的急重，更急需加大量。 另外还要注意，它加大用的生附子就是用大附子一枚，没有再加量。四逆汤，强入服用附子大者一枚，因为附子在当时，都一个一个计算，有大有小，换句话说，四逆汤的附子少点没关系，通脉四逆的附子量要大一点，大到什么程度。接它当时的算，就是一枚。生附子辛热走窜，非常暴烈，所以宁可加干姜，这个问题，不但四逆汤里面要特别提，为什么用甘草，在干姜附子汤，都要着重讲。 那么，在配伍组合上没有变，原来的君药还是君药，臣药还是臣药，佐药还是佐药，就是从它用量的加减上变了量。 四逆汤 关于四逆汤的君药，历代注家有的认为以甘草为君，有的认为以附子为君，我看还是应该以附子为君。 因为本方主治的证候属阴寒里盛，而且到了阳气衰微的程度。以下虚则厥，阴盛则寒厥”。现在出现了四肢逆冷，明显是下焦阳虚而阴盛，应该以治疗主病的药物为君。附子温补命门，温壮肾阳，能够祛里寒，应该为君药。 在这个基础上，以干姜相配，脾肾并治，温补脾肾之阳。以甘草为佐药，有两个作用。一是通过甘缓，使姜、附相配不至于过分峻烈，制约温热药物的峻烈之性；另一方面也是用甘草的甘温益气作用，与干姜相配更好地温中益气健脾。 从药物的用量来看，也可以证明本方甘草不是四逆汤君药。《伤寒论》中的有许多方子都用甘草，凡是作为君药、作为主要药的，甘草的用量都大。都是用四两，而这个地方只用了二两。 这样分析就可以将两派的意见分析清楚了，特别是在临床上，见到四逆汤证，是先考虑附子还是先考虑甘草呢？分析透了四逆汤证，这个问题就搞清楚了。 下面通过几个方剂的比较说明用药的剂量与病机的关系。 首先比较四逆汤和干姜附子汤。干姜附子汤中的干姜是一两，附子是一枚，附子选择的是大的；四逆汤中用附子一枚，干姜一两半，强壮的人可以用大附子一枚。干姜三两，大附子的重量大约为一般附子的2倍。 从服法来看，干姜附子汤是一次服完，而四逆汤是水三升，煮取一升二合，分温再服。实际上吃的附子量大约才半个，比干姜附子汤量小。从症状上也可以明显地看出来，干姜附子汤所治疗的证表现为昼日烦躁，夜里安静，不呕不渴，并没讲到四逆，也没讲到腹泻，是表证下之后，复发汗误治以后，见到昼日烦躁，重伤了阳气。 那么为什么“轻证”用了重药，而重证用的药却比较轻，而且还加上了甘草呢？这就涉及到一开始就提出的注意保护真阴的问题。 所谓“附子走而不守，干姜守而不走”，是说这两个药都是大热、辛散之品，但是附子与干姜相比较，一个走。一个守。生姜与干姜相比较时，是生姜走。干姜守。 干姜就不如生姜散。当阳虚阴也虚的时候，阳极容易强而不密，极容易外越。现在出现了“阳虚烦躁”，急于回阳除躁。所以不用甘草，而且“顿服”。再者寒的症状越多，说明阳微得越厉害。在阴盛得厉害而真阴也不多的情况下，决不能一味地用辛热之品来回阳，要加上甘缓的药物，防止阳强而外越。这是很清楚的。从这种配伍中可以知道，所谓佐制，所谓制其峻烈之性，就是使温阳药物的作用缓和而更持续。不是一发而已。 我们现在的用药，更多的是从现代的医案和当地的习惯来考虑。举几个特殊的例子，例如附子，在西南，四川、云南、贵州等地就可以用量大，因为这些地方气候潮湿，多山岚瘴气，而且当地有吃辣的习惯，有吃附子当菜的习惯，讲究夏至吃羊肉炖附子，这是多年来的习惯，跟北方吃土豆、南方吃芋头一样。 麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤 都是麻黄和附子相配，来助阳发汗，都是治疗阳气虚。寒邪伤人深，不仅是表有寒，里也有寒，因此在治疗的时候，必须表里之寒并治，要治里寒，就必须扶阳，所以麻黄和附子并用。 从原方上可以看出区别，少阴病是不应发热的，如果见了少阴病证，就是四肢不温，脉微细，但欲寐，说明阳气虚，有寒。细辛入少阴，最善于驱除人身最深处的寒，独活也有相似的作用，治少阴伏寒，可是如果少阴病二三日，没有里证，就用甘草不用细辛，从这里可以看出，对麻黄的使用是非常注意的，在刚开始得病的时候，病程不长，对阳气的损害不大，可以用麻黄和细辛并用，配合附子，到了二三日以后，不见里证，就不用细辛，而用甘草了，来缓合麻、附峻烈之性，这是《伤寒论》中遣药组方非常严谨的一例。 薏苡附子败酱散 与上面的大黄牡丹汤相比，一个是虚证，一个是实证。因为用薏苡仁十分，附子二分，而败酱草才五分，它虽然用这些药，但是已经有虚寒迹象了。用薏苡仁为主既能扶正，又能祛邪。用败酱草肯定是苦寒的、清热解毒的。但是它为什么用附子呢?时间一长了，阳气虚了，必须要温阳扶正才能祛毒外出，而且它的用量很小，吃了以后，叫它多从小便出来。到这个情况的时候，是病情不大妙的时候。 茵陈四逆汤 那么这里也可以看一看茵陈与干姜、附子分量的配合，以及及茵陈和栀子、大黄的配合。 在用量的比例上，茵陈的量没有超过姜、附的量，如果把姜、附加起来的话，那就是姜、附重于茵陈，在这样的情况下，我们经常说，去其性，取其用，谜就是方剂配伍的特点。 这样配合，茵陈是寒的。从姜、附之热而化。寒就不能起作用，它就起利湿的作用。它的寒就不能助湿，而姜、附却能温阳化湿。 真武汤 方子来看，用茯苓、白术、生姜，都很好理解。用附子也很好理解，就在于为什么用芍药。可以这样说，本方相当于理中汤，不是用人参，而是用茯苓，不是用干姜，而是用生姜，这样一提，首先是温中、温阳，附子不仅温中阳，还温心肾之阳，所以它通行十二经，走而不守，心、脾、肾的阳气都能补。 举例▶肾阳虚而见腹水。虽然少见但不是没有，以前曾治疗一个病人，二十五岁，男的，壮劳工，肚子很大，腹水，肾病，几乎不停地吐，不是呕吐，而是不断地吐黏沫，正是其人喜吐，膈上有寒，一开始用附子理中汤、甘草、干姜，吐稍微止了一点以后就用真武汤，服用以后。很快小便就通了，腹水随小便的通利而减少。为了弄清小便出来是否是因肾本身有了变化而出来的，肾变性，肾本来的重吸收的功能没有了，小便大量出来，因此损失大量蛋白，这就不是好事，所以在小便不利而变成小便畅行的时候要注意这个问题。最后化验这个病人的尿，蛋白减少了。四个加号变成两个加号了。腹水没有了，这个方子在临床上治疗的效果就是很好。 黄土汤 加上了炮附子，就能更好的温脾阳。附子经过炮以后，辛散的作用就差了，而温阳祛寒的作用增强了。这些配合起来就是针对病因而治疗的。因为阳虚不能摄血，所以温阳健脾采统帅血行。但是考虑到，一个是出血，血已经受伤了，而另一个是血本身就不循经而行，用了热药以后会影响血行，所以加了地黄、阿胶和甘草。甘草一方面是补，一方面是缓，与白术、附子一起能很好地补气，同时通过它的缓来缓解灶心黄土之辛、附子之辛。 暖肝煎 在这里特别要指出，不要看着下面有炎症，认为会阴部肿大就是有热。我治过一个特殊的疑难病，就是附睾肿大，有两种诊断，一个是附睾结核，一个诊断是癌。不管是什么诊断，病人都害怕这个地方动一刀。诊断上没有写出脉的问题，这很有意思，当时脉是沉弦而细的，舌质不红而嫩，舌苔是白的。 病人附睾里确实有一个东西，有麦粒那么大，这个人当时做保卫工作的，经常骑着军用三轮摩托车检查工作。因为一摩擦以后就痛，最后决定中医来治，于是我就以这个方剂为主。 一开始用的附子，没用肉桂，当时原方是说寒盛加附予。我当时考虑没有好肉桂，因为它燥性大，温下的作用小，而肉桂必须要好的，必须要甘胜于辛，油多才是好的，即肉桂的甘味比它的辣味要强，如果不是这样它就偏燥，往往还没有达到温暖下焦的功用，病人的上焦就受不了了，所以以前我是宁用附子，不用肉桂。 但是现在我不敢用了，怕乌头和附子混用，这话说的是1964年，治得挺好，没有一个月，就全部都消了，“麦粒”就没有了。 我以本方为基础外加牡蛎、海藻，有的时候还加红花、桃仁，这样主要消它的肿。还有一些经验要介绍，凡是这些病用温下的药，剂量往往难以掌握得很准确，有时候吃了一剂就可能产生一些咽干的症状，因为现在处方用药，绝对是根据自己的经验。 肾气丸 就是六味地黄丸加上附子和肉桂。这里还要提一提引火归原的问题。引火归原用桂附，也离不开补阴药，单纯用桂附也不行。 五味子与附子 十补丸 另外，加上了五味子。五味子在这里相当于附子的作用。只能说是相当，不能说是等于。因为它本身也是一个温涩的药，它能温肾，能涩精，能敛气。主要是肺、心、肾三经的药，它可以使得肾中的虚阳不动，使肾气归纳于肾。 所以过去有人讲到，八味丸常服，用五味子代附子，可以使得温而不燥。因为附子是辛、大热，而且是辛而散的，它通行十二经，走而不守，辛燥得很，是峻烈的药，所以要更好的来平补、缓补，常服可以用五味子代附子。 从这一点说五味子相当于附子，但是不能说等于附子。关于五味子的用处，过去有一句话说，“五月当服五味子，以养心气”，就是因为五月（农历）是心气当令的时候一此时火盛，最容易为暑热所伤，耗心气，所以用五味子来补心气。在过去很多的本草书中，讲五味子只讲肺肾的问题，不讲心的问题，但是在方剂中已经有了，在《备急千金要方》的时候就提到这个用法，记载其对收敛心气、补益心气有一定作用，我在临床中对于心悸怔忡这样的症状，只要是虚证，方中配伍五味子后都有好处，但虚实夹杂的就不可只用五味子，而要考虑配伍了。 回阳救急汤 用五味子和麝香，是基于通脉的考虑。可是又考虑到若通脉的力量一下子大强，就可能把残余的阳气鼓动出去，所以用上了五味子，用五味子来监制桂、附和麝香。 说到五味子，要展开讲一下。五味子本身是温性的，在小青龙汤里有另外一种讲法。《备急千金要方》里说，“五月，常食五味子，“养心气”。一般认为，五味子是敛肺肾之气的药物。实际上，五味子是个敛心气的药，所以生脉散里用它，而且它是温性的药。 《备急千金要方》里还提到，夏月服八味，或者是八味常服，可以加五味子，或者用五味子代替附子。在回阳救急汤的配伍里就更能体现出用五味子的用意，这都是古人用药的一些奥妙之处，不仅起到制约的作用，同时还具有敛心气、养阴精以通脉的作用。 从方剂 的角度 学中药 -------------------------- |
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