医案二九七：中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚

医案二九七

关键词：经方叠用；柴胡桂枝干姜汤主证

郭某，女，75岁。初诊日期：2012年10月17日。

主诉：阵发性胸前区闷痛20余年，加重伴面部浮肿1周。

现病史：患者20年前自觉胸前区闷痛，活动后加重，休息减轻，于当地医院诊断为冠心病心绞痛，发作时服用速效救心丸即缓解，未予其他治疗。

患者1周前自觉胸前区闷痛加重，并出现憋喘，休息减轻，咳嗽，咳痰，痰黄稠，口唇紫绀，口干，口苦，就诊于我院急诊，诊断为冠心病，高血压病。予阿司匹林肠溶片、复方丹参滴丸、苯磺酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔片、硝酸异山梨酯注射液等药物治疗，未见好转，为求治疗，就诊于我处。

刻下症：胸前区闷痛，憋喘，气短，活动后加重，休息减轻，体倦乏力，无头晕、头痛，夜间可平卧，夜间偶有憋醒，咳嗽，咳痰，痰黄稠，面部浮肿，以眼睑部为主，口干欲饮，口苦，自汗，以上半身汗多，恶风，无腹胀，无反酸，腰痛，右下肢稍有活动不利，纳眠差，大便1日2次，大便成形。

查体：体型肥胖，腹部膨隆，口唇紫绀,小便频数，舌红，苔黄厚腻，脉沉滑。

既往史：高血压病史20年，血压最高190/100mmHg，长期服用苯磺酸氨氯地平等治疗，血压控制尚可。

辅助检查：N端前脑钠素（NT-proBNP）1972pg/ml，冠状动脉CTA：1、冠状动脉中度钙化。2、右冠状动脉近段非钙化斑块，轻度狭窄。3、左旋支近段钙化斑块、混合斑块，管腔轻度狭窄。心电图：窦性心律，ST-T改变。

西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭 心功能3级 2.高血压3级（极高危组）。

西医治疗：继续给予阿司匹林肠溶片、苯磺酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔片、硝酸异山梨酯注射液药物治疗。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”本案患者为面部浮肿，以眼睑部为主，憋喘，气短，活动后加重，脉沉滑。符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故方证辨证为葶苈大枣泻肺汤证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。” 本案患者症见胸前区闷痛，咳嗽，痰黄稠，体型肥胖，腹部膨隆，舌红，苔黄厚腻，脉沉滑。故方证辨证为小陷胸汤证。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》说：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”结合《伤寒论》防己黄芪汤相关条文及笔者临床实践，笔者体会到防己黄芪汤的方证是：水肿，身重，汗出恶风，脉浮，苔白腻。本案患者面部浮肿，以眼睑部为主，体倦乏力（身重），自汗，以上半身汗多，恶风，苔腻。故方证辨证为防己黄芪汤证。

中医诊断：胸痹，葶苈大枣泻肺汤证 小陷胸汤证 防己黄芪汤证。

治疗：方用葶苈大枣泻肺汤合小陷胸汤合防己黄芪汤。

葶苈子30g，大枣6g，法半夏30g，瓜蒌15g，

黄连15g，防己15g，生白术35g，黄芪20g，

生姜6g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用。9剂。

二诊：患者偶有胸闷，咳嗽咳痰减轻，痰少，眼睑部浮肿明显减轻，口苦，上半身热，但头汗出，汗出多，常常汗出湿透头发，夜间有盗汗，全身乏力，气短，纳眠可，大便1日2次，略偏溏，小便可。

治疗：方用柴胡桂枝干姜汤。

柴胡24g，桂枝9g，天花粉12g，干姜9g，

黄芩9g，牡蛎6g，生甘草6g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

5剂后患者诸症消失。

随访3个月，患者胸前区闷痛、面部浮肿未见复发。

本案患者开始采用纯西医治疗1周而罔效，之后加用经方治疗14天后，就诸症消失，其中可见中医经方的疗效——效如桴鼓。同时也印证了章太炎说的话：“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚。”

葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，由葶苈子、大枣组成，功效泻肺逐饮利水，下气平喘。本案患者符合葶苈大枣泻肺汤的水饮内停的病机，故用之。此外，本案患者符合小陷胸汤的“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”的方证，故用小陷胸汤以清热化痰。

防己黄芪汤出自《金匮要略》，用来治疗湿邪在表，而表虚所表现的“风湿脉浮、身重，汗出恶风者”。笔者临床体会只要患者症见汗出，恶风，水肿（多头面部先肿），气短，体倦乏力，苔偏厚，即可采用本方加减治疗。本案患者初诊时症见气短，体倦乏力，面部浮肿，以眼睑部为主，自汗，以上半身汗多，恶风，纳眠差，大便1日2次，大便成形，小便频数，苔黄厚腻，脉沉滑。故表虚湿胜证具备，故用防己黄芪汤治之。

柴胡桂枝干姜汤是医圣仲景为少阳病兼气化失常而设，功效为和解少阳，化气生津。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条说：“伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 近代著名伤寒大家刘渡舟对于柴胡桂枝干姜汤的应用颇有心得，刘老指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等症（刘渡舟《伤寒论十四讲》）”。临床具体应用柴胡桂枝干姜汤时则应以口苦、便溏为主证。本案患者二诊时，患者症见口苦，上半身热，但头汗出，汗出多，大便1日2次，略偏溏。柴胡桂枝干姜汤方证具备，故用之。另外，柴胡桂枝干姜汤与大柴胡汤都是笔者临床最常用的方剂之一，现将其临床应用要点比较如下：

编辑：学生宋昕宾

校对：学生张昕如

      何庆勇教授简介

何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。

现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》《金匮“辨病-方证-主证”传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”