血压不高的心衰患者，「新四联」该怎么用？

心力衰竭因其高患病率、高死亡率、高医疗负担已成为我国的公共健康问题，对于心力衰竭的治疗，目前进展迅速，但仍存在很多不足。

目前心力衰竭药物治疗中，已从以往的「金三角」治疗升级为「新四联」治疗。「新四联」即沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i），经过大规模临床试验，该四种药物能够显著降低心衰患者的死亡率及再住院率等预后指标。

但在实际临床工作当中，对于四种药物的使用仍有不少问题，其中最为关注及影响临床的就是应用「新四联」药物之后，患者血压降低，甚至有出现脑供血不足等情况，在此笔者就个人的临床经验，与大家共同讨论，当患者血压不高时，「新四联」药物的使用经验。

各类药物对血压的不同影响

01

ARNI

大部分心力衰竭患者由于心功能降低，随着病程的进展血压很难保持较高水平，在临床工作中笔者就很着重关注血压和离子两个指标。

血压水平较高，各种心力衰竭的药物使用的空间就很大；没有出现低水平的离子紊乱，利尿剂的使用剂量空间也就很大。

在「新四联」药物当中，对于血压影响最大的药物莫过 ARNI 了。目前 ARNI 的说明书中也加入了原发性高血压的适应证，因此也是降压药物的一种。

在 PARADIGM-HF 研究中，18% 的 ARNI 患者报告了低血压不良事件，因此说明书中也建议，在给予 ARNI 前应纠正血容量不足或电解质不足的状况，或是以较低剂量开始给药。

而且心衰患者住院治疗中通常配合利尿剂及其他心衰药物联合应用，因此要考虑调整利尿剂、其他药品的剂量，并考虑其他原因引起的低血压（例如胃肠道淤血导致低营养状态的患者、出现血容量不足的情况等）。

在笔者的实际临床工作中，首先对于患者的基础血压要掌握清楚：

· 对于收缩压 110～120 mmHg 以上的患者一般以沙库巴曲缬沙坦 100 mg bid po 开始尝试治疗；

· 对于收缩压 90～110 mmHg 的患者一般给予 50 mg bid po，并严密监测患者血压；

· 基础血压低于 90 mmHg 的患者可以尝试 50 mg bid po，一旦出现低血压事件则停药，以上经验仅供参考。

如果在调整药物剂量，去除其他病因的措施实施后仍持续存在低血压，则减量甚至停药。

02

β 受体阻滞剂

其次对血压影响较大的就是 β 受体阻滞剂了，作为老牌的降压药物，β 受体阻滞剂本身降压效果较弱。在临床中更多的用于控制心律失常、治疗心力衰竭的作用出现。

但在老年人中，对于 β 受体阻滞剂的作用比较敏感，出现低血压事件概率更大，因此对于老年患者，应用 β 受体阻滞剂的剂量应更为谨慎。

03

MRA 及 SGLT-2i

MRA 及 SGLT-2i 对于血压影响较小，发生低血压事件较少，因此对于心力衰竭中治疗影响不大。

应用「新四联」过程中发生低血压事件如何处理？

1）调整其他心衰用药剂量，如利尿剂、硝普钠、多巴胺、重组人脑利钠肽等，筛查低血压病因，是否由于应用「新四联」药物导致。

2）「新四联」中 ARNI 影响血压效果较强，在排除其他原因或药物导致影响外，尝试下调 ARNI 剂量，甚至停药。

3）如果下调剂量甚至停药后患者仍处于低血压状态，必要时给予补液或升压药物（如去甲肾上腺素）等将患者血压升至基础血压。

4）如患者对于低血压敏感，不耐受 ARNI，可尝试应用 ACEI 治疗心力衰竭，或尝试应用新药如：维立西呱等，并进行长期随访，待患者一般状态尚可，血压耐受时再尝试加用 ARNI，并严密监测血压。

本文仅供专业医疗人士参考

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