 【问题】 指南建议按照试验的时间顺序对射血分数降低 (HFrEF) 心衰患者进行起始治疗，并每2-4周谨慎地增加药物剂量。这种历史方案是针对金三角药物，而新四联出现的快速滴定方法是否可以更能改善患者的预后？ 【方法和结果】 使用来自 HFrEF 中六个关键试验的数据进行建模，1) 基于传统药物顺序的快速滴定和 (2) 以新型心衰药物顺序的快速滴定治疗可能相对于传统滴定方案能减少事件。 结果，从开始治疗算的首个12月内，使用快速滴定方案可使每1000例患者减少心力衰竭住院或心血管死亡复合事件23例，因任何原因导致的死亡人数减少7例。12个月内，除了快速滴定方案，优化药物替代顺序能进一步减少复合终点事件24例、死亡减少 6 例。  【点评】 我们来细看这里面的滴定顺序（滴定目标是最大耐受剂量，而不是用到最大推荐剂量）： 顺序1 这是传统的滴定顺序，整个滴定平均24周完成，前16周主要由RAS抑制剂（RASi）、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂（MRA）来完成，RASi换成ARNI用6周时间滴定，2周时间SGLT2i。 顺序1a 是传统基础药物上的快速滴定，将前16周缩短至10周，后续缩短至6周（5+1）。 顺序1b ARNI直接替代RASi的快速滴定方案，用5周时间滴定，然后β阻滞剂、MRA和SGLT2i分别花4、2、1周滴定，总共12周。 顺序2 这是改变了传统的用药顺序的快速滴定方案，1周SGLT2i，2周MRA，5周ARNI，4周β阻滞剂，也是12周。 之前晨读也介绍过心衰药物治疗三步到位法，目前还纯粹是理论推导。用药顺序是先β阻滞剂和SGLT2i联合应用（1到2周），然后加ARNI（1到2周），最后MRA，初始在4周左右把新四联全部用上去。然后再对ARNI和β阻滞剂剂量进行滴定，我觉得非常有意义去临床去证实。  步骤1 同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2i进行治疗。 β受体阻滞剂是治疗HFrEF最有效的药物之一，尤其是在减少猝死方面。 SGLT2i在减少因心力衰竭而住院的风险中作用显著，而且这种益处（可能与其早期的利尿作用相一致）可减轻使用β受体阻滞剂后出现心力衰竭恶化的短期风险。 步骤2 第1步的1至2周内添加ARNI。如果患者收缩压<100 mm Hg，则应先评估与低血压相关的耐受性，特别是从ARB转换到ARNI。低血压可以通过重复给药（更低剂量）或同时调整利尿剂的剂量来解决。 步骤3 如果血清钾正常且肾功能未受严重影响，则在第2步的1至2周内，添加MRA。ARNI和SGLT2i对肾功能改善和血钾稳态的有利作用可能会增加MRA的耐受性。如果患者低血压不易避免，则第2步可以是加上MRA。 原文 https://academic./eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehac210/6573857?redirectedFrom=fulltext |
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