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08 <尤文肉瘤的预后预测指标> 多项研究表明，尤文肉瘤的预后因素包括：肿瘤部位、肿瘤大小、患者年龄、对化疗的反应以及转移的范围和部位等。 其中最重要的预后因素是疾病分期，即诊断时是否存在转移。 一些数据表明，仅有肺部转移的患者预后比骨骼、骨髓受累的患者稍好。 另一个关键的预后因素，是肿瘤对化疗的反应。 多项独立研究已经表明，对于接受诱导化疗后，接受手术治疗的尤文肉瘤患者来说，化疗诱导的肿瘤坏死是患者实现无事件生存的最重要指标。 关于预后在生物学上的决定因素而言，EWSR1-FLI1融合类型一直是一个研究焦点。 尽管早期研究表明，1型基因融合的患者在无复发生存期方面可能具有优势，但最近欧洲的一项前瞻性研究，未能证实基因融合类型对尤文肉瘤患者的预后有利或影响。 细胞遗传学方面的异常，例如1q增益和16q缺失，可能对预后有不良影响。 另外，尤文肉瘤中的p53、p16和p14ARF变异属于预后不良的类型。  09 <尤文肉瘤的局部治疗> 局部治疗与全身化疗相结合的多学科治疗，改善了尤文肉瘤患者的生存率，但尤文肉瘤最佳的局部控制方法仍有待探讨。 接受手术治疗的尤文肉瘤患者（即具有可切除病灶的患者），肿瘤一般相对较小，并且发病部位通常与更好的预后相关，例如四肢。 单独放疗一般用于较大的肿瘤，这些肿瘤位于难以切除的部位，例如骨盆或脊柱，这些部位往往与更差的预后相关。 对于广泛性转移的尤文肉瘤患者，局部治疗的价值也得到了证明。对于这类患者来说，手术和放疗是可行且积极合理的治疗方法。 10 <尤文肉瘤的全身化疗概述> 最重要的是，尤文肉瘤是一种全身性疾病，因此需要全身性治疗。 从20世纪60年代的单药化疗到现在的多药联合，尤文肉瘤的全身治疗方案已经有了很大进步。 多年来，人们一直在努力寻找尤文肉瘤的最佳治疗策略。上世纪70年代开始引入放线菌素D、环磷酰胺和长春新碱，并提出了术前新辅助化疗的概念。 80年代，蒽环类药物的作用得到了证明。高剂量异环磷酰胺的引入进一步显著提高了生存率。 使用烷化剂、拓扑异构酶抑制剂和DNA链断裂诱导剂的多药化疗，以及引入高剂量化疗方案，已经使尤文肉瘤患者的5年无进展生存率从50％提高到了70％。 另外，化疗药物的剂量、组合以及强度，对于尤文肉瘤患者的预后也有重大影响，治疗的持续时间也存在争议。 考虑到化疗药物的累积剂量带来的长期和晚期毒性，继续研发新药是非常有必要的。  11 <按风险组划分的化疗方案> 尤文肉瘤的现代治疗理念，是按照风险因素，将患者划分为不同风险组进行治疗。 用于分组的常用标准是，诊断时的肿瘤体积、是否存在转移，以及肿瘤对诱导化疗的反应。 例如，意大利和斯堪的纳维亚的ISG/SSG III试验中，针对标准风险组的患者，诱导治疗包括VAC、V、VAI和IE疗程（VACA/IE方案）。 然后，他们根据化疗的反应对患者进行分层，再分配到不同的治疗组： 化疗良好反应的患者，接受9个疗程的VACA/IE标准剂量化疗。 化疗反应较差的患者，接受3个周期的VAC/IE方案化疗，然后进行白消安联合马法兰（busulfan-melphalan）的高剂量治疗以及干细胞支持。 结果表明，VACA/IE方案诱导化疗反应差的患者，如果接受了高剂量化疗，其生存率明显优于接受标准化疗的患者。 其他一些临床试验，例如EURO-E.W.I.N.G.99和EWING 2008，对诊断时化疗反应不佳，或肿瘤体积很大，以及有肺转移的高危尤文肉瘤患者应用高剂量化疗的效果进行了研究。 这些患者在接受在VIDE方案的诱导化疗后，随即接受了8个疗程的VAI方案化疗，或者是高剂量的白消安联合马法兰（busulfan-melphalan）治疗以及干细胞支持。 12 <播散性/广泛性尤文肉瘤的治疗> 对于高危或者是广泛转移、播散性的尤文肉瘤患者，局部治疗对于改善预后是有价值的。 根据欧洲尤文肉瘤研究小组对原发性的广泛转移的高风险尤文肉瘤患者的统计，对原发肿瘤和转移灶进行局部治疗的患者预后，显著优于仅接受原发肿瘤的局部治疗，以及未接受局部治疗的患者，其预后差异分别为39％、17％以及14%。 另外，有研究指出，高危患者组中的一个亚组有可能实现肿瘤治愈，即患者年龄低于14岁，原发肿瘤以及小于200毫升，且转移灶少于2-5个。 在北美地区，对于有广泛转移但非肺转移的患者，按照VDC-IE方案，或是结合使用长春碱和塞来西布的VDC-IE方案进行治疗。 对于复发性的尤文肉瘤和原发性广泛性疾病的尤文肉瘤患者，预后仍然不利。目前还没有标准化的二线治疗方法可用于这些难治性疾病。 可使用的药物包括长春新碱、拓扑替康和环磷酰胺，或伊立替康+替莫唑胺，以及大剂量化疗等。 未来需要对恶性肉瘤的生物学特性进行研究，以开辟靶向治疗的新途径，从而改善高危尤文肉瘤患者的预后。 文献来源：Potratz J, Dirksen U, Jürgens H, et al. Ewing sarcoma: clinical state-of-the-art[J]. Pediatric hematology and oncology, 2012, 29(1): 1-11. |
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