真武汤加五味子治疗多汗症

主诊：吴灿 整理：王会博

李某某，男，70岁，初诊：2023-06-28

主诉：动则汗出多年，尤其夏天明显。

现病史：动则汗出，怕热，衣服湿透，口中和，常饮水，腰痛，尿常，眼花，冬季怕冷，夏季怕热。舌淡红，薄白苔，脉右甚沉弥散。

既往史：既往肺结节、甲状腺结节、颈静脉斑块

中医诊断：太阴病

西医诊断：多汗症

处方：真武汤加五味子（颗粒）

白芍15g 茯苓15g 生姜6g 黑顺片9g

麸炒苍术12g 醋五味子12g

用量：7剂，免煎，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。

2023-07-04二诊：动则汗出减少，衣服湿透改善，口中和，常饮水，腰痛，眼花，冬季怕冷，夏季怕热，小便不利，夜尿无。舌脉同前。

上方去生姜加炮姜9g配7剂，开水冲服，日一剂。

2023-07-13三诊：汗出多明显改善，动则汗出大减，口中和，腰痛大减，眼花，冬季怕冷，夏季怕热，小便不利，夜尿无，头晕改善。舌脉同前。

守上方7剂，服法同前。

三诊的时候，这位爷爷给我的印象非常深刻，我依稀记得当时未见其人先问齐声，爷爷的笑声就已经传入到我们的耳朵里。他走进诊室一边竖起大拇指一边对吴医生笑道“吴主任，您真厉害，吃了您的药我感觉舒服轻松很多了，出汗也比以前少了很多很多，谢谢您，非常感谢您”，在后面的问诊期间，我能明显的感觉到十分轻松的氛围。在问诊结束以后，这位爷爷还是一个劲的“谢谢”。患者对医生的最大的认可就是那句简单而又朴素的“谢谢”。

2023-07-20四诊：汗出多明显改善，动则汗出大减，口中和，腰痛大减，眼花，冬季怕冷，夏季怕热，小便不利干涩偶痛，夜尿无，头晕改善，睡眠可。舌脉同前。

上方去五味子，加薏苡仁20g, 炒王不留行6g，配7剂，开水冲服，日一次。

分析：

先辨六经：1.先看表证：患者无发热、恶寒、头痛、咳嗽等表证现象。2.再看里：患者汗出多甚至衣服湿透，有小便不利、腰痛、眼花、头晕等，还有肺结节等基础病，舌淡红，薄白苔，脉右甚沉弥散，提示有里阴证。3.再看半表半里：患者没有出现口干口苦咽干目眩的少阳证症候，故排除半表半里。综上所述，可知属里阴证，故六经辨证为太阴病。

通过患者的主诉，我们可以从中得知患者常年多汗，汗多到衣服尽数湿透，一直未得到有效的治疗。汗出过多会损伤人体的津液，而津液的运行是通过人体的阳气去推动，在气与津液的关系中，我们可以得知“气能生津、气能行津、气能摄津、津能生气，津能载气”，而汗出过多耗损了人体的阳气，而阳气的耗损反过来又无法固摄津液，故汗出越来越多，又因为大汗伤津，进而影响膀胱的气化功能，所以出现小便不利的症状，同时伴有其他的兼证如头痛，眼花，季节性怕冷怕热等等。陈建国主任“仲景阴阳脉法”中提到左手候血，右手候气（阳气），患者汗出过多伤津耗液散气，故脉右甚沉弥散，可以得到阳气虚衰的结论，进而证实汗出过多后严重损伤人体阳气的最终定论。

综上所述，在治疗上，选用真武汤的加减。本方的治法为温阳利水，因为汗出太多损伤了阳气，故先温阳以固汗敛汗；阳气得以恢复，气推动津的运行，在敛汗的基础上治疗小便不利，最终达到温阳敛汗利水之功。首诊加五味子，其性味酸、温，酸能敛肺敛汗、涩精止泻，温能滋肾生津、宁心宁神。《雷公炮制药性解》中提到五味子皮肉甘酸，核中苦辛，且都有咸味，五味俱备，故名。性温无毒，入肺肾二经，滋肾经不足之水，收肺气耗散之金，除烦热，生津止渴，补虚劳，益气强阴。二诊患者诉效果显著，老师以炮姜易生姜，加强温里作用，疗效更进一步。四诊汗出明显好转，故去五味子，加薏苡仁、王不留行利湿止痛。

真武汤辨证要点：小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白，脉沉。本方在药物配伍上与附子汤仅有一味之差（真武汤用姜，附子汤用参），但在病机、主症、治法上差别较大。两方在病机上虽然都是阳气虚衰，但真武汤兼有水气泛滥，而附子汤为寒气凝滞；在主症上真武汤以心悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者、小便不利等为主症，附子汤为身痛、骨节痛、手足背部恶寒、口中和等为主症；在治法上真武汤在温阳的基础上利水，附子汤在温阳的基础上健胃补益。

吴灿按：本文整理者为王会博，河北北方学院中医学院中西医临床医学专业即将就读大三，利用假期跟诊本人学习，对经方医学及仲景阴阳脉法的学习兴趣很高。

首诊患者表证不明显，为何用真武汤？因为从六经类方证来说，真武汤方中附子振奋沉衰，生姜解表，苍术茯苓治太阴，六经归属少阴太阴合病。汗多一症有阴阳两端，因为患者脉特别沉无力，故认为是阴证。再进一步思考是表阴证、里阴证、半表半里阴证？半表半里证可以明确排除，根据症状当以里阴为主，脉沉弥散考虑有“水毒”水饮证。方选真武汤加五味子以治水气为主，二诊、三诊患者补充头晕、小便不利等症状，均说明水饮为患。二诊后考虑里寒夹饮为主，故以炮姜易生姜，加强温里作用，取得明显效果。

我个人对“汗症”的治疗遇到瓶颈，治疗上不能突破。海南天气炎热，经常遇到受大汗淋漓困扰的患者，问诊要特别仔细，更要重视脉诊，四诊合参，才能取效。本案算是临床疗效更进一步的见证，与各位同道分享。

相关条文：

《伤寒论》82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

《伤寒论》316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。