还在给心梗患者开 β 受体阻滞剂？你的知识该更新啦！

β 受体阻滞剂是目前心内科中广泛使用的一类药物，用于冠心病、心律失常、心力衰竭和高血压的患者。

在心肌梗死（MI）后的患者中，β 受体阻滞剂发挥多种心脏保护作用，包括抑制交感神经过度激活，从而降低心肌耗氧量，减少室性心律失常发生，并抑制心脏重构。

20 世纪 80 年代中期的大型随机试验表明，β 受体阻滞剂在改善因 MI 入院患者的住院率和长期存活率方面发挥了重要作用，所以终身使用 β 受体阻滞剂成为 MI 患者的标准治疗方案。

但这些研究是在血运重建时代之前进行的，当时 MI 后心衰发生率高。而如今进入到再灌注时代后，冠脉的快速血运重建带来了实质性的生存益处，并且因心肌梗塞面积的缩小，心衰发生率降低，且目前辅助治疗方案中还包括双抗血小板和高效降脂等在之前还未规范使用的药物。因此将之前试验的结果推断到当代实践中存在明显局限性。

已有研究证实了 β 受体阻滞剂在 MI 后射血分数（EF）降低的患者中的疗效，2017 年欧洲心脏病学会（ESC）ST 段抬高型心肌梗死的诊疗指南中也指出：「若无禁忌，推荐心衰和（或）LVEF ≤ 40% 的患者口服 β 受体阻滞剂（I，A）」。

然而，由于缺乏关于 EF 保留的 MI 患者的数据，目前支持 β 受体阻滞剂治疗对 EF 保留的 MI 患者的长期益处的证据有限，且相关的不同研究结果存在争议（见下表，表 1 为支持观点，表 2 为质疑观点）。

表 1.

表 2.

综上所述，再灌注时代 AMI 的管理特点是快速的侵略性的血运重建、使用新一代药物洗脱支架、规范使用强效抗血小板药物、RAAS 阻滞剂、积极降脂治疗以及冠脉多支病变患者的完全血运重建。

在这种情况下，证明 β 受体阻滞剂治疗对死亡率的相关益处，特别是在低风险组（EF 保留的患者），似乎是一个难以捉摸的命题。

现如今更多的证据表明 β 受体阻滞剂治疗 EF 保留的 MI 患者可能在短期内（1 年以内）具有改善预后的优势，但缺乏关于改善长期预后（超过 1 年以上）的明确证据。

目前正在进行的多项大型多中心随机临床试验（例如 BETAMI study、AβYSS、REDUCE-SWEDEHEART 和 REBOOT-CNIC）（见下图）对 β 受体阻滞剂治疗 EF 保留的 MI 患者的临床疗效进行评估，以上试验的结果可能会改变目前 LVEF 未降低的 MI 患者使用 β 受体阻滞剂治疗的临床实践，一起期待。

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专家

点

评

β 受体阻滞剂是冠心病，心肌梗死和心力衰竭治疗的基石用药，因为其抑制交感神经，改善临床预后。但是，近年来的一些临床试验研究结果对 β 受体阻滞剂的应用地位产生了质疑。

例如最近的一项临床研究显示，对于进行冠脉再灌注治疗的冠心病患者，包括心肌梗死患者，在使用 β 受体阻滞剂治疗一年以后继续使用未见到进一步的临床获益。

之前美国 ACC 建议在心肌梗死或 ACS 之后，β 受体阻滞剂至少应当使用 3 年，但最近的研究显示支持应用时间又进一步缩短。

这些研究结果给我们的临床实践带来困惑，我们到底该怎么办？可参考以下原则：

1）对于冠心病合并射血分数降低的心力衰竭患者，β 受体阻滞剂仍是基石用药，应当长期应用；

2）对于心肌梗死后的患者，应当早期使用 β 受体阻滞剂至少一年以上，今后的选择根据不同情况而定；

3）β 受体阻滞剂是治疗劳累性心绞痛的重要药物，对于合并心绞痛的冠心病患者应当考虑使用；

4）对于冠心病患者应当进行心率管理，如果心率较快，提示可能存在交感激活，特别是伴有心绞痛的患者，β 受体阻滞剂应当选用；

5）对于稳定型冠心病心率不快又没有心力衰竭的患者，β 受体阻滞剂的应用地位降低，应当与患者沟通，决定是否应用。

相信随着试验证据的不断增加，新的指南也将更新对 β 受体阻滞剂的应用意见。

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