基于“肺损络伤”探析慢性阻塞性肺疾病肺气病理变化机制

老赵0717 2023-07-30 发布于山东

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慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一种常见、可预防和可治疗的疾病,其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限[1]。由于长期气道慢性炎症对肺组织结构损伤,导致气流受限、气体陷闭及气体交换异常[2],病情持续进展,严重影响患者生活质量。COPD中医属于咳嗽、喘证、肺胀、痰饮、水气病等范畴。由于COPD肺组织结构损伤,结合络病理论,本文试从肺损络伤角度探析肺气病理变化机制,为COPD辨证论治提供依据。

根据甜瓜幼苗的生育特性[5]、种植经验和幼苗期的划定,记录各个处理的物候期[6]:出苗期、子叶展平期、一片真叶期、二片真叶期、三片真叶期、三叶一心期,共6个时期。

1 肺损络伤机理

1.1 肺络理论

经络是中医学理论的重要组成部分,《黄帝内经集注》言,“络乃经脉之支别,如肺之经脉,循鱼际尺泽腋之间,即其间所见之络脉,乃肺之络”[3],指出肺络由肺中经脉别出,支横交错,如网如罗布于肺表及肺中,是构成五脏络脉的重要分支。肺络由气络及血络构成[4],肺络空间结构与肺脏系统解剖结构具有内在相关性。肺之气络在解剖结构上与气管、支气管、肺内终末细支气管以下分支的呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡管高度一致;肺之血络在解剖结构上与肺系血管、小血管、微血管网络相吻合。肺之气络与血络相伴相协而行,血络在络气推动调配下流注渗灌,保持络脉甚至经脉的充盈性,经过气体交换,肺血化合,完成肺血生成;在血络收缩功能作用下,机体浊气排入气络,通过气络收缩呼出体外;反之气络舒张,配合血络舒张,自然界清气得以纳入。在气络、血络有序规律运动下,实现肺的纳清排浊。总之,肺络理论对认识中医呼吸生理具有重要作用。

1.2 肺损内涵

COPD是由于长期持续慢性气道炎症引起肺体结构损伤,因此气道慢性炎症是COPD的关键始动因素,也是引起一系列病理改变的基础。慢性炎症侵袭气道,导致气道壁的损伤-修复过程反复发生、气道管壁增厚、管腔狭窄、肺泡壁破坏、肺组织弹性阻力增加、肺顺应性减退等病理变化;气道结构改变同时引起肺血管结构也发生异常,由于肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化,引起生理无效腔气量增大、通气与血流比例失调、弥散面积减少等。上述气道及肺血管病理改变,即肺络病变引起通气和换气功能障碍,发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症(纳清呼浊异常),最终出现呼吸功能衰竭(肺衰)。中医临床治疗以症状为核心认识疾病,通过对COPD肺脏损伤的认识,促进中医呼吸病理生理认识,对COPD疾病发展、治疗、预防具有重要意义。

运用公式计算各朝代(或时代)或各市州的文物分布综合指数[25-26]，式中Kj为权重系数.不同类型的文物在价值上有所不同，年代越远，历史价值越高，故本研究利用Delphi(特尔菲)法确定各类型文物的权重系数取值.其中，古建筑及历史纪念建筑物、古墓葬、古遗址、石窟寺及石刻为0.2，近现代重要史迹及代表性建筑为0.12，革命遗址及革命纪念建筑物为0.08.

1.3 络伤机制

COPD病变部位主要涉及气管、血管,属于肺络病变范畴。在疾病早期,由于感受外邪,病邪循肺经入肺络,表卫功能失调,导致肺之宣发肃降功能异常,引起气血津液循行紊乱,以气滞血瘀、津凝液结等为主要病理变化;在疾病治疗过程,由于失治或误治、病人失于调护时有发生,使得病情反复,病理产物不能及时清除,郁滞肺络,损伤肺之气络[5]。随着病情进展,气络结构损伤,引起血络结构异常。肺络结构改变,不仅影响肺气宣发肃降,而且影响肺气生成,故COPD患者肺气亏虚逐渐表现出来。由于肺气亏虚,致使气络血络中气血津液不能正常输布,痰浊、瘀血等诸邪内生,又加重肺气亏虚,气络、血络在病理性产物及营养物质匮乏双重作用下损伤更为严重。在这一过程中经历由实而虚、由气入血的动态变化,这也是由气及血、从无形至有形、由功能病变到器质性损伤的病理过程。肺络作为全身络脉组成部分,肺损络伤,随着病情恶化,必然通过络脉致密的网络向心络、肝络等全身其他脏腑络脉传变,临床表现不仅仅表现为肺系症状,还有在原疾病症状的基础上兼见心络、脾络、肾络、脑络等症状,比如心悸、胸痹、失眠、痰饮、水肿,甚则神昏嗜睡、喘脱等多脏腑受累的情况[6-7]。

2 肺损络伤与肺气病理改变

肺为五脏六腑之华盖,上连气道,开窍于鼻,主气,司呼吸,故《素问·五脏生成篇》说“诸气者,皆属于肺”,由此可见呼吸系统疾病必然以肺气变化为核心。COPD由于肺络结构的改变影响肺气的宣发肃降,进而引发诸证。在肺损络伤阐释过程中不难发现,肺损络伤贯穿整个疾病过程,因此只有在充分认识肺络结构与生理功能关系基础上,结合络病学说理论,才能更好地了解COPD肺气病理变化机制及肺气对津液和血液的影响。

2.1 肺气病理变化

肺气在COPD不同阶段病理改变不同。在早期,气道轻度异常,肺之宣发功能尚正常,清气纳入不受影响或轻度异常,患者可无临床症状或轻度胸闷气短;但随着病情进展,气道结构损害加重,同时也影响肺实质、血络结构异常,引起肺宣发肃降功能异常。肺气不得宣发而郁滞,浊气不能排出,卫气不能布散,可致胸闷、喘憋、气短,乏力等“郁”之表现;若气不得肃降而上逆,清气纳入不足,宗气生成物质匮乏,导致呼吸节律及深度发生改变,继而引发一系列病理改变,出现肺功能下降,表现胸闷、咳嗽、喘促、少气不足以息、语言低微、身倦乏力,脉沉微等全身气虚症状。故《素问·至真要大论篇》曰,“诸气膹郁,皆属于肺”。肺气不足,宗气虚损,而卫气属于宗气的一部分,卫气生成不足的卫阳虚,必然影响卫气护卫肌表,抵御外邪等功能,出现腠理开合失司之自汗、盗汗;卫外无力之恶寒、发热、鼻塞、流涕、喷嚏等外感证;宗气虚衰,导致元气亏虚,肺脾气弱,不能正常运化水谷精微,供给不足,肌肤失养,又呼吸过度,耗气伤津,形体逐渐消瘦;同时由于宗气不足,引起血脉异常,形成气虚血瘀病理改变,表现为口唇紫绀、肌肤甲错等;病情进一步加重,肺组织进一步破坏,出现气络、血络功能丧失,肺之宣发肃降功能不能维持,导致呼吸机能严重退化,肺脏功能严重失代偿,出现清气难入,浊气难出,滞于胸中,膨胀满闷,发为肺胀;宗气生成严重不足,导致上述症状加重,并出现“肺衰”,呼吸衰竭,出现唇甲青紫、心悸肢肿、喘促欲绝、脉弱,在此阶段我们不能单纯依赖中医,需要中西医综合治疗,如呼吸机改善通气、肺康复调节呼吸肌力量、营养支持改善机体过度消耗等。由此可见,肺气变化贯穿COPD整个过程,疾病早期以肺气郁滞为主,随着病情加重,逐渐出现肺气虚损,久病迁延不愈则致“久病及肾”“久病必虚”,终致肺脾肾三脏均虚,正如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》提出,“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽、咳不甚,其大较也”[8],且当COPD进行性发展时,由于脾肾亏虚也会进一步加重肺气虚[9]。因此,肺气病理变化在COPD过程中起着重要作用。

2.2 肺气与津液代谢异常

COPD往往由慢性支气管炎、肺气肿等疾病发展而来,在其早期已出现肺络损伤,但由于病情轻,对肺基本生理功能轻度影响,临床以肺气宣降异常为主要临床表现。《血证论·阴阳水火血论》言“肺气行则水行”[10],肺气影响津液代谢,因此肺气升降出入的异常,必然导致水液代谢障碍,出现气机阻滞,肺络水液停滞,表现咳嗽、咳痰;痰液阻塞气道,浊气不能宣散,出现胸闷、气短、喘憋;气络痉挛,出现咳嗽、喘憋;随着病情加重,气络、血络破坏严重,导致清气难纳,肺气生成不足,宗气匮乏,出现胸闷、气短加重;肺气布散异常,津液停滞而为痰浊,痹阻肺络,酿湿成痰,蕴痰为湿,或留于络中或聚于络外[11-12],加重肺络损伤;津液不能敷布体表,汗液排泄障碍,则少汗或无汗,皮肤干燥[13];或者由于肺气亏虚,卫气亏源,卫外不固,腠理不闭,汗出异常,表现自汗、盗汗;同时气虚不运,或气滞不行,则血行不利,脉络瘀阻,水积其中,脉络胀满,津液外渗,从而导致水气溢于肌肤腠理,发为水肿等[14];水液停聚,膀胱气化不利,致痰饮、水肿、小便不利等症。由于气络、血络损伤长期存在,必然水液代谢障碍伴随疾病整个过程;随着疾病加重,气络、血络功能逐渐丧失,出现脏气受损,络脉空虚情况,《素问·玉机真藏论篇》有云,“五藏相通,移皆有次;五藏有病,则各传其所胜”。肺气虚损,累及他脏,伤及脾、心、肾,出现多脏器功能衰竭,导致脾失健运,水湿内停,痰浊内生,上犯于肺;肺失宣降,津液布散无力,水聚成痰;肾气衰惫,主水无力,水液停聚,凝而成痰,诸脏形成病理性产物导致各脏功能更加衰惫,形成本虚、痰瘀、水饮等相互作用恶性循环,最终本虚与痰瘀水饮并存,痰瘀阻滞,正气不布,肺失其清肃之体,肺脏痹阻[15]。

2.3 肺气与血脉病变

COPD从发病初期便出现气络破坏,导致血络损伤,血行受阻,瘀血生成,此瘀血形成机制,并非六淫、情志内伤所致,而是由肺络结构异常导致瘀血产生,因此瘀血阻络伴随整个疾病过程。血络改变使肺宣发肃降功能异常,导致肺气郁滞,瘀血产生,故《灵枢·脉度》云,“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休”。气络、血络中气血津液运行受阻,痰瘀阻肺络,壅阻肺气,肺不敛降,致使肺气亏虚,肺血生成不足。因此,血络改变不仅影响肺气生成,而且导致肺血不足,同时还可导致瘀血阻络,加重血络损伤。由于气络、血络改变导致痰浊、血瘀生成,致使肺升降失司、水道失调,百脉不畅,从而在临床上产生咳嗽、咳痰、喘息气促、胸部膨满,甚至唇甲青紫、面色黛黑、肌肤甲错、心悸、浮肿等症状[16]。这种结构改变造成痰瘀难以清除,肺络难通,是COPD难以逆转、反复发作、久治不愈的关键[17]。随着病情加重,肺损络伤情况恶化,肺气亏虚,宗气生成不足,无力助心行血,不能发挥宗气推动血液运行的功能,导致肺不能正常使血液如潮汐般涌入百脉,发生“凝而留止”的病理状态,产生诸多瘀血病变。“气为血帅,气行则血行”,肺气亏虚,肺气阻滞均可致血气运行受阻,均可滞留为瘀;瘀血作为病理性产物,影响肺气、津液代谢,治节失调,导致津液失布而为痰浊,有形之邪阻碍气血运行,加重瘀血的产生,结果痰瘀互结,相互影响,交错为患。上述病机解析过程中我们不难发现:气虚、痰浊、血瘀互为影响,兼见出现,到COPD后期多累及脾、肾、心等脏腑,各脏腑功能衰退,导致各脏机能活动减退,无以推动血脉正常循环,血液运行迟滞而瘀阻,造成血瘀,正如叶天士所说 “初病在气,久必入血”[18]。总之,血瘀在肺气变化影响下贯穿慢阻肺整个病程,血液瘀血是COPD主要病理产物和重要环节,也影响疾病的转归和预后[17-19]。

“那时候你还小着哩！我和李青山他们弄了个'镰刀会’。勇得很！可是我受了打击，那一次使我碰壁了，你娘去借枝洋炮来，谁知还没用洋炮，就是一条棍子出了人命，从那时起就倒霉了！一年不如一年活到如今。”

3 结语

COPD是在肺损络伤基础上引起一系列病理改变,其导致肺气宣发肃降异常,而出现清气难纳、浊气难排、宗气匮乏、卫外不固等病理变化,随着肺络结构破坏加重,其病性由邪实转变为虚实夹杂。由于肺气宣发肃降功能异常引起津液、血液等代谢异常,致使痰浊血瘀内生,痰浊血瘀等病理性产物加重肺损及络伤,导致病情持续恶化,进行性加重。通过对肺损络伤在COPD肺气病理变化中的探讨,丰富结构-功能-疾病的认识理念[20],拓宽COPD诊疗思路与方法,为辨证论治提供证据。

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