“水虚土乘”是更年期女性代谢综合征的核心病机

更年期是女性的特殊生理阶段,在此阶段,女性卵巢功能减退,体内性激素合成与分泌减少,对下丘脑和垂体功能反馈性抑制减轻,促性腺激素分泌增加、促甲状腺激素和促肾上腺皮质功能一时性亢进,导致机体代谢功能发生紊乱[1]。中医学认为,脾失健运,脾虚失调,影响气机升降和津液运行而发病。但是随着社会发展,人们的生活环境和饮食结构发生了改变,对更年期女性代谢综合征的发生发展也产生了新的影响,我们对其中医学病机有了新的认识。

1 更年期女性代谢综合征

代谢综合征(Metabolic syndrome)是以肥胖和胰岛素抵抗为中心环节,多种代谢成分异常聚集的一种病理状态,如高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、甘油三酯升高、胰岛素抵抗、肥胖等糖脂代谢异常,并且糖脂代谢紊乱的程度随年龄的增加而呈加重趋势[2]。本病好发于50岁以上的患者群,多表现为肥胖症、蛋白尿、凝血、2型糖尿病或者葡萄糖调节受损、血脂异常等,并发痛风、多囊卵巢综合征、脑卒中、心血管疾病等[3]。更年期女性体内激素的剧烈变化使更年期女性成为代谢紊乱的好发人群。多项研究证实,绝经后女性代谢综合征的患病率明显增加,严重影响女性的身心健康和生活质量[4-7]。在临床治疗中,激素替代疗法和生活方式干预可降低更年期妇女代谢综合征的发生率。补肾调脾方[8]、养任冲调汤[9]、六味地黄汤[10]等中医方剂已被证实在改善更年期血脂水平等代谢过程中发挥着重要作用。目前,更年期代谢综合征的病机认识,多从脾肾不足,脾虚湿盛立论,治法以补脾肾、健脾祛湿为主。与上述病机认识不同,本研究组从临床实践中发现,“脾实”和“肾虚”并存,“水虚土乘”可能是更年期女性代谢综合征的核心病机。本文就此问题做理论探讨。

2 “脾实”与代谢综合征

2.1 历代医家对“脾实”的认识

《素问·五脏别论篇》曰“五脏者,藏精气而不泄,故满而不能实……”五脏主藏精气,具有满而不实的特点。脾为五脏之一,藏精气而不泻,所化精微物质呈弥散状态起濡养作用,此为“精气充盈为满”。脾将五脏所藏之精气输布全身,必然要畅通而无壅滞,即“不实”,所以就其生理特点而言,脾脏“藏精盈满而不实”。

《素问·太阴阳明论篇》云“阳道实,阴道虚”。腑病多实,脏病多虚,这里用“多”来形容疾病的发病频次,故可知脏病之虚证是部分病证而非全部,故五脏有虚证也有实证[11],脾脏亦有实证。“脾实”在《内经》中已多次提到,如《素问·玉机真脏论篇》云“帝曰：夫子言脾为孤脏,中央土以灌四旁,其太过与不及,其病皆何如?岐伯曰：太过则令人四肢不举”。又如《灵枢·本神》,“脾藏营,营舍意,脾气虚则四肢不用,五脏不安;实则腹胀、经溲不利”。这里的“太过”“实”均指脾实。晋代王叔和《脉经》中也提到了“脾实”,“右手关上阴实者,脾实也。苦肠中伏伏如坚状,大便难。刺足太阴经,治阴”“右手关上脉阴实者,足太阴经也,病苦足寒胫热,腹胀满,烦扰不得卧”[12]。明代秦景明在《症因脉治》指出“脾实”腹胀之因,“膏粱积热,湿热之气,聚于脾中而不散;湿热伤脾,不得传输,传道之令不行,中州之官失职,诸经凝窒,而脾实腹胀成矣”[13]。明代缪希雍撰《神农本草经疏》言“脾实即湿热邪胜六证：蛊胀,由于脾家湿热积滞,或内伤瘀血,停积而成;易饥,属脾家邪火,口唇生疮,口糜;中消,属脾家实火,湿热腹痛,按之愈甚”[14]。上述所说的“脾实”均是积热、火邪、湿热、瘀血等邪气聚于脾,致脾之功能亢进、运行受阻或者气化失常。

其中，实际边际成本表示进口一单位中间品需要支付给国外中间品厂商的实际成本(以国外的单位劳动力来衡量)，imc表示使用一单位国内中间品需要支付给本国中间品厂商的实际成本(以本国的单位劳动力来衡量)，本国的工资为w，εk表示本国与进口中间品来源地k的名义汇率(间接标价法)，wk表示进口目的k地的工资，Fj表示本国出口到目的地j的固定成本。

从医家对脾病的论治亦可循得“脾实”之证,如《灵枢·终始》说“脉口三盛,病在脾经,脾实……故当泻太阴”。《灵枢·经脉》云“脾足太阴之脉……是动则病舌本强,食则呕……黄疸……盛则泻之,虚则补之”。《太平圣惠方》言“诊其脉紧实者,是脾实之候也。治脾实,胸中满闷,腹胁壅胀,身热烦疼,咽喉不利,宜服泻脾大黄散方”。都明确指出脾实之证要用泻脾之法[15]。《辅行诀脏腑用药法要》提出了明确治法、方药,载有大小泻脾汤[16]。

民间还成立有毛主席像章收藏研究会，总部设在上海。李建明感慨，当时那些收藏家们大都五六十岁了，自己还年轻。如今自己60多岁了，他们已经步入暮年。去年李建明去北京参加一个红色收藏会议，见到几位以前未曾谋面的老朋友，其中有位叫黄淼鑫，送他一本《追梦——毛主席像章收藏31年》。

由上所述可知,不论是从病机,还是治疗,都说明“脾实”之论由来已久,并非一时一家之言,“脾实”是中医理论的重要组成部分。

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2.2 “脾实”病机再认识

五脏的生理特点“满而不能实”,就所藏之精而言,“满”为生理,则“实”为病理。脾脏之实不同于六腑的水谷、糟粕、五脏浊气等有形实邪容纳、排泄。“脾实”是针对脾脏功能而言,主要指脾运亢进,运化负荷大,运行不畅,亦或气化失调。治则遵从“泻法”,疏利、消导,以恢复本脏功能,气血津液运行通畅如常。

因此，深入研究继电保护装置大生产模式下的智能化测试技术，探索高效的整机测试方案，对推动工业4.0在智能电网保护装置生产制造领域的深入应用，将具有重要意义。

目前,大多认为代谢综合征为饮食不节、贪逸少动等因素致脾失健运、痰湿内生而发病,病机以“脾虚”为主。此“脾虚”产生的原因亟需厘清。

脾主运化,在一定范围的水谷负荷下,脾可以维持正常的运化功能,精微可以产生并输布,“濡润五脏六腑”,最终被消耗。即使精微消耗不及,也可以存贮为膏脂。如果存在较高的水谷负荷,一定时间内,脾通过提高运化能力来维持精微的大量产生和输布,除满足各脏腑功能需要外,大量运化不及之物在体内蓄积,此阶段即是“脾实”。如果长期存在较高的水谷负荷,脾运化功能出现失代偿,即水谷不能完全转为精微,无力输布,就成为病理产物,此时即是“脾虚”。“脾实”与“脾虚”有本质不同,脾实是脾气的代偿阶段,脾气健运,甚至亢运,高负荷水谷转化为大量精微物质,消耗不及之精微则贮存体内,若超过脏器之能则引发疾病,多实证。临床所见一些类型的肥胖、高脂血症、糖尿病、冠心病等即是“脾实”的具体表现形式。患者多摄食量大,嗜食肥甘厚味,面红油亮,形体壮实或丰腴,大腹便便,甚则肉多臃实,当治以“泻脾”。脾虚是脾气的失代偿阶段,脾气虚,无力运化,精微产生不足或输布无力,多虚证或以虚证为主的虚实夹杂证。临床上患者形体消瘦或偏胖均可见,但往往不思饮食,面色黄,气短,乏力,倦怠,便溏等,治法当以“健脾”或“补脾”为主。如《医门法律·中风论》云“四肢不举,皆属脾土,膏粱太过,积热内壅者,为脾土瘀实,宜泻以开其壅。食少体羸,怠惰嗜卧者,为脾土虚衰,宜补以健其运”[17]131-132。这里言明脾之虚实病机不同,治疗亦不同。然脾实到脾虚是脾功能由代偿转为失代偿,脾气由实到虚的一个渐进过程,因而要根据疾病表现来辨证虚实病机。

2.3 “脾实”为代谢综合征的核心病机

代谢综合征在中医学中无特有病名,根据其临床症状,将其归于“脾瘅”“消渴”“眩晕”“中风”等,其病因病机较复杂,嗜食和少动是其发生的两大致病途径。

嗜食肥甘厚味致脾欲自强化湿,这是代谢综合征发生的直接因素。《素问·奇病论篇》曰“此人必数食甘美而多肥也……故其气上溢,转为消渴”。《医门法律·消渴门》云“肥而且贵,醇酒厚味,孰为限量哉?久之食饮酿成内热,津液干涸……愈消愈渴,其膏粱愈无已,而中消之病遂成矣”[17]299。指出过食肥甘厚味等不良饮食方式,致“气上溢”“酿内热”,脾欲强化痰热湿浊,久之代谢紊乱。《素问病机气宜保命集》曰“经谓脾太过,则令人四肢不举,此真所谓膏粱之疾……其治则泻,令气弱阳衰,土平而愈”[18]。这道出了过食膏粱厚味,痰湿内聚,致脾实的机理,故要运用泻法。

贪逸少动等所致脾气郁滞、气血运行受阻、津液气化失常,这是代谢综合征发生的重要因素。“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。人摄入的饮食水谷须经脾脏的运化转输才能温养四肢百骸,脾气通畅是脾主运化的根本。贪逸少动易致脾胃气机呆滞,运行不畅,湿热痰浊困遏于脾而发病。王孟英指出“盖太饱则脾困,过逸则脾滞,脾气困滞而少健运,则饮停湿聚矣”[19]。明确指出过饱过逸使脾运困滞,气血运行不畅,运化失调,饮停湿聚,阻于脉道,不能流通布散而致脾实证。

现代社会安宁,物资充沛,人多安逸少劳。纳入多、消耗少致脾运亢进。脾主肉,脾实则肉多而臃,易发肥胖。如《脾胃论·脾胃盛衰论》说“脾胃俱旺,能食而肥……或少食而肥,肥而四肢不举,盖脾实而邪盛也”[20]。脾土盛实、运化亢进易产生过盛、异变之物。“膏梁厚味,酿生痰浊”,痰浊之邪粘腻,随脾胃气机升降,无处不到。挟热上升则多表现血压升高;留于脉中,则易致血糖升高;黏于血管壁易出现斑块等。这些都是代谢综合征的临床表现。随着饮食结构和社会环境的改变,脾实日渐严重、浊毒内蕴已成为代谢类疾病的重要病机。血脂代谢异常、高血糖、高尿酸等代谢综合征的病理状态是浊毒实邪的具体表现形式[21]。这些都证明代谢综合征与“脾实”的关系尤为密切,并与“脾实”病机非常吻合,故说“脾实”是代谢性疾病的核心病机。

3 更年期女性代谢综合征病机特点为“肾虚”和“脾实”并存

3.1 “肾虚”是更年期女性代谢综合征的始发因素

《素问·上古天真论篇》曰“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。女性步入七七之年,更年期症状出现,女性进入更年期,此阶段女性肾气渐衰,冲任亏虚,精血不足,天癸将竭。肾水亏虚成为了更年期女性的生理特点,所以“肾虚”是女性更年期发生的始动和发病因素。肾水亏虚,无以滋养;肾阳不足不及温化,机体代谢能力下降,气运失调,故更年期女性易发代谢综合征。现代研究证实,更年期女性,尤其是绝经后女性发生代谢紊乱的比例更高[22],年龄越大发生代谢异常的概率更大[2]。

3.2 “肾虚”和“脾实”并存是更年期女性代谢综合征发展的关键环节

《素问·六微旨大论篇》云“亢则害,承乃制,制则生化”。五行制化关系是在五行盛衰的不断运动变化中产生的,当一行虚弱时,必然会引起其所不胜一行的相对亢盛,不能抵御其正常限度的克制。更年期女性,肾水不足,根据五行相乘关系,肾所对应的“水”行虚弱时,必然会引起脾之“土”行相对亢盛,出现脾土克制肾水,即“水虚土乘”。若“味过于甘”,脾强于运化,又安逸少动,气血运行不畅,大量精微物质瘀滞、失于布散。精微累积日久发生质变,成浊毒实邪,壅滞于脾,致土运亢旺,加剧了脾土对肾水的乘制,加重代谢失调状态。更年期女性肾水已亏,脾土本已克伐,脾运亢盛,则肾水更伤,伴随增龄和更年期的持续,肾中精气不断亏耗,“水虚”不停,“土乘”亦不停,“水虚土乘”不断循环,加重和推动代谢综合征的发生和发展。如前所论,“脾实”又是代谢综合征的核心病机,所以更年期女性代谢综合征的病机特点是“肾虚”和“脾实”并存。

3.3 现代研究

中医认为脾为后天之本,气血生化之源。从理论、实验、临床研究等多个角度已经将肠道微生物的多种生理功能纳入中医“脾土”的范畴,肠道菌群及其代谢功能的平衡和失调直接反映了“脾土”的功能状态[23-24]。肠道菌群的改变可引发肥胖[25-26]、高血脂[27]、糖尿病[28]、骨质疏松[29]等代谢类疾病,因而这些高代谢疾病也反映了脾土的亢运状态。随着激素水平的下降,更年期女性肠道菌群的丰度、多样性及功能发生明显变化[30-31],“脾实”又加剧这个变化的进展,从而推动更年期女性代谢综合征的不断发展。本课题组前期的研究证实,去卵巢模型组大鼠雌激素水平下降明显,体重增加、体型肥胖,肠道菌群比例改变,二者具有明显的相关性[32]。针对脾实的核心病机,泻脾成为主要治疗法则。在《本草分经》中,红曲被列为“泻脾”药。研究已证实,红曲确实能调节肠道微生物的代谢[33]。临床降脂常用药血脂康,其主要成分为红曲提取物,不仅可以降脂,还可用于高血压、糖尿病等疾病的治疗[34]。根据五行相乘理论,我们认为更年期女性存在因“水虚”导致“水虚土乘”的病理变化,又因脾实推动了此病理变化的进展,故更年期女性代谢综合征既要补肾水,又要泻脾土,祛除脾中邪气以恢复中州职责,协调五行制化。

4 结语

机的本义是“触发点”“扳机点”,病机则为疾病发生、发展、变化的枢机。“脾实”是代谢综合征的发生点,是不可忽视的核心病机。在脾实阶段,调整饮食习惯、加强体育锻炼以减轻脾的负荷,或者运用泻脾之法祛除郁滞于脾的病理产物,使脾运恢复常态,可以防微杜渐,防止代谢综合征的发生发展。“肾虚”是更年期女性代谢综合征发生的始动因素,多因素致脾运过亢,脾土乘克肾水,加剧水土两行之间失衡状态,推动代谢综合征的进展,因此我们提出“水虚土乘”是更年期女性代谢综合征的核心病机。

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