从瘀论治顽固性便秘并结肠黑变病

结肠黑变病是以肠镜下结肠黏膜色素沉着为特征的代谢性而非炎症性病变，以老年患者居多，其发病与长期便秘且久服含有大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌类泻药有关。结肠黑变病患者中结肠息肉和结肠癌的检出率显著高于同期受检的无结肠黑变病患者，其虽为良性可逆性病变，但可能导致结肠癌的发生发展。

结肠黑变病多由顽固性便秘所致，可归为中医学“便秘”“腹胀”“腹痛”等范畴，病位主要在大肠，与肺、脾胃、肝、肾相关，病机多为腑气不通、大肠传导失司。张磊教授认为顽固性便秘并结肠黑变病多因瘀血内结，阻于肠络，致肠道失养及传导失司，故提出从瘀论治的主张，运用血府逐瘀汤化裁。

肠络瘀阻为核心病机

饮食不节、情志失调、久坐、误用下法等是顽固性便秘并结肠黑变病的常见病因，均可导致肠络瘀阻。

王清任《医林改错·积块》云：“血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块。”当代人偏嗜生冷寒凉之品，寒气内结胃肠，使寒邪内盛、阴寒凝滞，致血脉拘挛，血行受阻而形成瘀血；偏嗜肥甘厚味之品，易胃肠积热，灼血成瘀，或迫血妄行，离经之血停滞于内而成瘀。

情志不舒，首先伤肝，肝失疏泄，则气机阻滞，不能行血而成瘀。《灵枢·九针论》云：“久坐伤肉。”脾主肌肉和四肢，久坐易致脾气不健，脾虚则运化失司，使气血生化乏源且运行不畅，导致瘀血内生。

李杲《兰室秘藏·大便结燥论》云：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救。”若患者误用下法或长期服用泻药而致腹泻，使津液耗伤，日久致阴液亏虚，血行迟缓而成瘀血。

便秘日久不愈，腑气不通，气机不畅，加之瘀血内结，终致肠络瘀阻，使大肠传导失司，则大便难出，腹胀、腹痛反复发作，形成顽固性便秘。糟粕不去日久阻碍气机运行，瘀血阻滞进一步加重气机不畅，又反使瘀血加重，形成恶性循环，致瘀血难消，疾病迁延不愈。同时长期服用泻药加重肠络瘀阻，瘀血阻滞日久，损伤肠络，血不循经而外溢，发为结肠黑变病。

结肠黑变病肠镜下全结肠壁表现为结肠黏膜呈暗黑褐色，其间可见黏膜呈乳白色线点状或条状，血管显示不清，此表现与瘀血所致的肠壁丝状如缕相符，亦如《血证论》所言“黑色为瘀”。

血府逐瘀汤为基本方

顽固性便秘是诱发结肠黑变病的主要因素，久服泻药是加速其发展的重要原因，若能缓解便秘、停用泻药，则结肠黑变病可愈。针对其肠络瘀阻的核心病机，以活血化瘀、和调气血、润肠通便为主要治法，常用血府逐瘀汤加减。

血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，具有活血化瘀、和调气血的功效，可治疗瘀血所致的头痛、胸闷胸痛、失眠、干呕等病症。

方中桃仁、赤芍活血化瘀，为血瘀血闭之专药，二者常用12～15 g，用量过少则活血之效不佳，过多则易动血伤正；红花质轻，量小和血，量大则破血，使用该药时需注意用量一般不超过10 g，以取其和血通络之用；当归补血润肠，生地黄养阴生津，二者治疗顽固性便秘时可重用至30 g，以增强滋阴润肠之力；常用怀牛膝与当归、生地黄配伍以增强补虚润肠之效，用量均为15～30 g；柴胡疏肝理气以唤肝木升发条达之性，桔梗载他药上行而开宣肺气，二者配伍可疏利气机，助津液得布、瘀血得散、肠络得通，用量宜小，一般均为6 g；枳壳行气消积、健脾开胃，取其调气之效用量不宜过大，一般为6 g；川芎活血行气，为血中之气药，常用6 g；甘草调和诸药，常用3 g。

组方特色

血府逐瘀汤血药、气药、润药并用，气血同调、动中有静、攻补兼施，共奏活血化瘀、和调气血、润肠通便之功。

顽固性便秘并结肠黑变病为血瘀证，治疗应擅用血药，桃仁、当归均有活血润肠之效，配伍红花可增强活血化瘀之力，此三味血药既可化瘀生新而养血，又可防止单纯化瘀而伤正之弊；且现代药理研究表明，桃仁、当归具有抑制血小板聚集、改善血液流变学、抗血栓作用。

便秘日久致气机不畅，加重肠络瘀阻，而气行则血行，故临证需重视气药枳壳、柴胡的使用，二者配伍起疏肝理脾、调畅气机之效，小剂量使用方能达到“行而不滞且升发不宜太过”的目的。

顽固性便秘并结肠黑变病肠络瘀阻加重可致阴液亏虚，则津枯肠燥，症见便干、苔黄、脉细等，故重用润药生地黄养阴生津润燥，常加用生白术30 g健脾益气、润肠通便，与生地黄配伍清腑热、生津液，达增水行舟而通便的目的。

随症加减 

瘀血致病，症状多端，故顽固性便秘并结肠黑变病病情复杂多变，临证时需随症加减。便秘日久，糟粕浊秽积于体内，影响气机正常升降而加重疾病，故便秘无论病机为何，皆可根据患者症状改善情况短期运用生大黄10～15 g攻积导滞以下秽浊、通气机、祛瘀血，连续使用不宜超过4周。若大便干燥如羊屎而难以排出，且便秘持续不缓解，加芒硝10 g冲服润肠软坚、泻下通便。

久病伤正，伴面色㿠白、气短、乏力等气虚证者，加炙黄芪10～20 g补气益损，自汗明显者则加生黄芪30 g补气固表止汗。

实热内盛或阴虚内热致津枯肠燥，症见排便有力但大便干硬而难以排出，可伴有口干口臭、急躁易怒、心烦失眠、潮热盗汗、舌红苔黄等症状，重用生白术30 g健脾益气、生津润燥，并加火麻仁15 g、决明子30 g增强润肠通便之力。

伴脾虚纳差者，加麦芽、麸炒白术各15 g健脾和胃；伴五心烦热、多食易饥证属阴虚胃热者，加麦冬20～30 g、知母15 g益胃养阴；伴胃胀、泛酸、嗳气者，加麸炒枳实12 g破气消积，厚朴20 g下气宽中；伴腹胀明显者，加莱菔子20～30 g下气消胀；伴腹痛明显者，加白芍12～15 g养血柔肝止痛，并增加甘草用量至15 g取芍药甘草汤缓急止痛之意；伴失眠明显者，加生龙骨、生牡蛎各30 g重镇安神。

服药方法和日常调护 

在用药过程中尤为注意服药方法，针对一般常见病或慢性病，若患者需长久服药，可连服5天停2天，或连服3天停3天，用此方法一则患者容易接受治疗，二则防止药物蓄积出现不良反应；并建议泻下剂一般餐前服用，效果最佳。同时嘱便秘患者饮食均衡，睡前可顺时针摩腹，养成每日定时排便的习惯，勿自行滥用泻下药。

验案

患者，女，56岁，2018年9月5日初诊。

主诉：反复便秘7年，发现结肠黑变病1年余。患者7年前因进食辛辣食物及工作繁忙而出现大便干结、排便困难，自服通便中成药及西药（具体不详）开始尚有疗效，后效果不佳，便秘反复发作，进行性加重。1年前因排便困难加重行结肠镜检查提示肠道蠕动减慢、全结肠黏膜黑变，可见结肠息肉，遂行肠息肉切除术，术后病理提示腺瘤性息肉。

刻下症见：情绪焦虑，大便干结、状若羊屎，五至七日一行，排便困难，需用开塞露方能排便，腹部胀满不适，五心烦热，口干，乏力，纳食一般，入睡困难，1～2小时方能入睡，小便黄。舌暗红、苔薄黄，脉涩。

西医诊断：顽固性便秘，结肠黑变病；中医诊断：便秘（肠络瘀阻证）；治宜活血化瘀、和调气血、润肠通便，予血府逐瘀汤加减。

处方：当归30 g，生地黄30 g，桃仁15 g，红花10 g，枳壳10 g，赤芍15 g，北柴胡6 g，川芎6 g，炙黄芪15 g，桔梗6 g，怀牛膝15 g，大黄10 g（后下），甘草3 g。14剂，机器煎药，每剂煎出400 ml，每次200 ml，每天分早晚2次饭后口服，连服14天。嘱其饮食均衡，睡前顺时针摩腹，每天定时排便。

2018年9月21日二诊：排便次数较前增多，二三日一行，大便干结较前缓解，无需用开塞露即可顺畅排便，腹部胀满、五心烦热、乏力缓解，仍口干、纳食一般，入睡困难好转，1小时内可入睡，小便恢复正常。舌暗红、苔薄黄，脉弦涩。予初诊方去赤芍、怀牛膝、大黄，加麦芽15 g、天花粉10 g、决明子30 g、火麻仁15 g。15剂，煎服法同前，服药5天后停2天再服。

2018年10月8日三诊：大便基本恢复正常，每日一行，质稍干，偶有排便不畅，腹部胀满、乏力、五心烦热好转，情绪、口干、纳食明显改善，睡眠正常。舌稍暗、苔薄白微黄，脉弦。予二诊方去麦芽、决明子、炙黄芪，加生白术30 g。15剂，煎服法同前，服药3天后停2天再服。患者诉仍留有2剂二诊方，嘱其服完再继服三诊方，之后可停用汤药，建议间断口服血府逐瘀口服液每次20 ml，每天3次，服药3天后停2天再服，以巩固疗效。

患者2019年9月复查结肠镜示：结肠、直肠黏膜未见明显异常。2020年1月电话随访，诉1年来大便正常，质软成形，排便顺畅，一二日一行。

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按语：本案患者因顽固性便秘失治误治引起结肠黑变病，其虽为良性可逆性病变，但研究表明其可能是潜在的结肠癌癌前病变，故应及早缓解便秘、治愈结肠黑变病。

患者饮食不节、失治误治致便秘日久不愈，则腑气不通、气机不畅，久则瘀血内结，肠络瘀阻，发为顽固性便秘，故见便秘反复发作、排便困难、腹部胀满不适、脉涩；瘀血阻滞日久，损伤肠络，加之久服泻药致阴液亏虚、肠道失濡，导致血溢脉外，故见结肠黑变病；肠络瘀阻，气血壅滞，形成癥瘕，故见结肠腺瘤性息肉；气血壅滞，郁久化热，故见五心烦热、口干、眠差、小便黄、舌暗红、苔薄黄等；乏力为便秘日久损伤正气之象，纳食一般则为脾气受损之象。

治宜活血化瘀、和调气血、润肠通便，方用血府逐瘀汤加大黄疏通气机、攻下秽浊，加炙黄芪补气，且现代药理研究发现黄芪可调节胃肠激素水平、改变胃肠道动力、促进胃肠消化吸收功能。全方补泻合用，助气血和调、大便得通。

二诊时患者便秘、腹部胀满、五心烦热、乏力等较前缓解，但仍口干、纳食一般，表明血瘀得到缓解，但脾气不健、阴虚胃热尚不得解，故予初诊方去赤芍、怀牛膝以减轻活血润肠之力，大便得通则去大黄以防久用伤正，同时加麦芽、天花粉健脾行气、滋阴生津，加决明子、火麻仁增强清热润肠通便之力。

三诊时患者大便基本恢复正常，乏力、五心烦热、口干、纳食等明显好转，表明正气得充、脾气得健、胃热得除，予二诊方去健脾益气、滋阴生津之麦芽、决明子、炙黄芪，加大剂量生白术增强健脾助运、润肠通便之效，继服15剂巩固疗效。

顽固性便秘并结肠黑变病虚实夹杂，治疗全程紧扣肠络瘀阻的核心病机，血药、气药、润药并用，气血同调，攻补兼施，同时注重服药方法及日常调护，则便秘可愈，结肠黑变病自消，恰合《医宗金鉴·积聚》所提出的“屡攻屡补，以平为期”治疗理论。

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原文：李梦阁, 党志博, 王炳恒, 等. 张磊从瘀论治顽固性便秘并结肠黑变病经验[J].中医杂志,2023,64(4):334-337.

温馨提示

上述方药仅供大家学习、参考，具体疾病治疗还需在专业医生指导下进行。