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什么是痛风？ 痛风（Gout）是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。除关节损害外，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等 [1]。50% 以上的痛风患者伴有超重或肥胖。 目前我国痛风的患病率为 1%～3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，据国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为 15∶1，平均年龄 48.28 岁，近年来逐步趋于年轻化 [2]。 传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期（围绕高尿酸血症的管理，前文已做专门探讨）、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。在 2018 版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状 MSU 晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期） [3]。 急性发作期是痛风的最典型症状期，发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动 [4]。常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h 左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天至 2 周内缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。首次发作多为单关节受累，50% 以上发生于第一跖趾关节。随着病程进展，受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，推荐在发作 24 h 内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs），当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应 [4]。糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与 NSAIDs 药物相似，但能更好地缓解关节活动痛。目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物。为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，我国专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物，仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐短期全身应用糖皮质激素治疗，一般推荐泼尼松 0.5 mg·kg-1·d-1 连续用药 5～10 d 停药，或用药 2～5 d 后逐渐减量，总疗程 7～10 d；其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换 [2,5]。当痛风急性发作累及 1～2 个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液及除外感染后，行关节腔糖皮质激素治疗。中华医学会与中华医学会临床药学分会基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组所提供的建议为，应用复方倍他米松注射液对患者进行关节内注射时：局部注射剂量为 0.25～2.00 ml（视关节大小或注射部位而定）。大关节（膝、髋、肩）用 1.00～2.00 ml；中关节（肘、腕、踝）用 0.50～1.00 ml；小关节（足、手、胸）用 0.25～0.50 ml；避免短期内重复使用 [6]。因为激素具有抑制软骨细胞合成，减少糖蛋白产生，妨碍软骨修复，并使成骨细胞凋亡增加，骨生成能力下降，骨修复活动减低，骨质疏松、骨退行性改变加重。因此糖皮质激素不能频繁应用，指南推荐：每年关节腔内注射应不超过 3 次，每次间隔应不少于 3 个月。同时，对患者进行关节腔内注射时，强调应注意无菌操作，避免因穿刺造成关节腔内感染。注射完毕后，应协助患者活动关节 10 余次，让药液在关节腔内均匀分布。治疗当日宜静卧，术后 2 天避免长时间行走。术后第 3 天可进行患关节功能锻炼，先进行非负重情况下的伸屈运动，逐渐过渡到短距离行走、下蹲起立运动等，但疗程中活动量不宜过大，注意：2-4 周内避免负重运动。关节腔注射部位２天内保持清洁干燥，以避免感染。告知患者穿刺点不可擅自进行冷、热敷和按摩。注意观察局部有无隆起、瘀血等，个别患者可能有轻度或中度疼痛和肿胀，一般能自行缓解。如果疼痛持续和剧烈，建议及时就医。
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