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作者：Riley 很多人在发现尿酸高后，早期没什么不舒服的感觉，就不当一回事，还是照样大鱼大肉。痛风早期的确没有明显症状，但如果不注意生活习惯的改善，又不接受医生的诊治，最终会对机体造成一系列的损害： 关节病变：表现为关节红肿热痛，常常在跖趾关节首先发生，慢性期常会出现痛风石，导致关节变形，甚至畸形。 痛风肾：尿酸主要由肾脏排泄，血尿酸的升高，慢慢沉积于肾脏，产生尿酸结石，出现痛风性肾病，导致肾功能下降，甚至会导致尿毒症。 糖尿病：血尿酸长期超标会引起胰岛素抵抗，导致糖尿病的发生；另一方面，糖尿病也会降低尿酸在肾脏中的排泄，加重痛风病情。 心血管系统疾病：持续的高血尿酸水平会刺激血管壁，导致动脉粥样硬化、脑卒中和高血压。 鉴于痛风的诸多危害，建议患者在痛风发作期及非发作期，尽早、科学用药。怎么用药才科学呢？ 急性期用药 痛风急性期主要以消炎止痛、缓解症状为主，2016中国痛风诊疗指南推荐使用的药物有：秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素。 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药起效迅速，抗炎止痛效果明显。主要是通过抑制环氧化酶活性而发挥抗炎止痛作用，有依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸钠等。 但由于这类药物可能导致胃肠道黏膜损害，甚至引起消化道出血，因此，服用时应同时加用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等）。另外，长期、大剂量服用非甾体抗炎药还会损害肾脏，导致“镇痛剂肾病”，应注意监测。 秋水仙碱 秋水仙碱可以快速地缓解关节肿胀、疼痛的症状，它发挥作用的机制，是干扰了吞噬尿酸盐的中性粒细胞和滑膜细胞的趋化性，从而减少白介素6的释放，终止痛风急性发作。 最新国际及国内的痛风治疗指南指出：开始降尿酸治疗后，急性痛风发作频率增高，首选的预防复发的药物是秋水仙碱，剂量为每次0.5 mg或0.6 mg，每天 1 ～ 2 次。建议在疼痛发作12小时内开始服用，一般24～48小时内会明显见效。 小部分患者在服用秋水仙碱过程中，可能出现恶心、食欲不振、腹痛这些消化道症状，长期服用可引起骨髓抑制和肝肾损害。因此，一旦出现不适，应暂时停药并询问风湿科医生调整治疗方案。 糖皮质激素 目前应用较广的糖皮质激素，短效类有氢化可的松，中效类有泼尼松龙，长效类有地塞米松。糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用，包括抑制白细胞吞噬尿酸盐结晶，从而减轻痛风的急性症状。 一般来说，痛风急性发作一线抗炎止痛药物的代表是非甾体抗炎药等，只有当一线药物有禁忌或者效果不佳时，才考虑选择糖皮质激素。对于合并肾功能异常的痛风患者，如果在降尿酸的过程中出现急性发作，应该选择使用糖皮质激素而不是非甾体抗炎药。 由于长期滥用糖皮质激素还会对身体造成严重危害，包括引起反复呼吸道感染、消化道出血、骨质疏松症等。因此，使用糖皮质激素时需遵循小剂量原则，如泼尼松每日20mg～30mg，持续使用时间不宜过长，一般只需服用1-2天。 缓解期用药 血尿酸升高是导致痛风的主要病理基础，因而缓解期主要以降尿酸为主。目前降尿酸的药物主要分为促尿酸排泄药和抑制尿酸合成药两大类。 别嘌醇 别嘌醇属于抑制尿酸合成药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶活性来减少尿酸生成，在临床上一直是一线降尿酸药。该药须从小剂量（每日50mg～100mg）起始，逐渐加量，常规用量是每次100mg，每日3次，最大用药剂量不宜超过每日600mg。 需要格外警惕的是别嘌醇过敏、皮疹的发生率为1.5%，严重过敏发生的概率是0.1%~0.4%，一旦出现就会引起剥脱性皮炎，累及重要脏器，死亡率高达20%~30%！ 所以在使用别嘌醇前，建议进行基因检测。如果基因检测发现属于低风险的，表明发生过敏概率极低（但不代表没有风险），可以使用别嘌醇；如果属于高风险的，禁用别嘌呤醇。 非布司他 非布司他适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，与别嘌呤醇相比，该药的优势主要体现在四个方面： ①降尿酸作用更加强大； ②安全性比别嘌呤醇更高，甚少发生过敏反应； ③肝肾双通道排泄，对轻、中度肾功能不全及肾结石患者无需改变剂量； ④不良反应较轻，一般是肝功能异常、腹泻、皮疹。 值得一提的是，在服用非布司他的期间，前3个月每个月复查一次肝功能、肾功能和心肌酶，很有必要。 苯溴马隆 苯溴马隆适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。由于其半衰期较长，故每天只需一次，早餐后服用。使用时也须从小剂量（每日25mg）开始，常规治疗量是每日50mg～100mg，伴痛风石的患者用量可增至每日150mg。 苯溴马隆不良反应较少，偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者禁用。用药期间患者需大量饮水（每天2000ml以上）以增加尿量，同时配合服用碱性药物（小苏打等），以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。 碳酸氢钠 碳酸氢钠，通过碱化尿液来促进尿酸结晶的溶解及尿酸排泄，防止尿酸沉积导致痛风石的形成.碳酸氢钠的用法一般每次1-2片（0.5-1.0g），3次/日，并且根据尿液的碱化程度调整剂量，在服药期间定期复查尿液PH值，以6.2-6.8为最佳。 期间应保持每天2升以上的饮水量，以增加尿量，临床上往往结合苯溴马隆等促进尿酸排出的药物合用，以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。 尽管作用机制不同，四种药物的最终目的都是降低痛风患者的血尿酸使之达标。痛风的达标治疗，是指在没出现痛风石的情况下，要把尿酸降到360umol/L以下，一旦出现了痛风石，那么降尿酸的标准则要降到300umol/L以下，并且在尿酸水平治疗达标后至少维持半年以上才能在医生指导下考虑减药或者停药，并需要定期复查！ 痛风本不可怕，可怕的是我们没有接受规范化的治疗。如果能坚持达标治疗，监控药物可能发生的不良反应，及时发现、及时处理，并配合生活方式的调理，痛风是可以得到很好的控制的，也能大大提高生活质量。 参考文献： [1] 蒋彦章. 秋水仙碱:药物过致量严重毒性及死亡的风险[J]. 药物流行病学杂志, 2011, 20(02): 102. [2] 曾小峰，陈耀龙. 2016中国痛风诊疗指南[J]. 浙江医学, 2017, 39(21): 1823-1832. [3]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组，中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]，中华内科杂志，2017,56（3）：235-248。 [4]张卓莉. 痛风最新诊治指南解析 [J]. 中国医学前沿杂志: 电子版,2014, 6(10):1-3.  风湿界长期征稿：原创稿件及特约作者招募！  |
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