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痛风关节炎治疗的经验和感悟 刘湘源 经验一，痛风治疗是否成功取决于患者自己是否重视
痛风患者中，如果不是频繁发作或有肾功能异常或大量痛风石者，则真正自己重视者比较少（不到20%），究其原因，不外乎有如下几点： （1）痛风发作不够频繁，一年发作1~2次，虽然发作时疼痛剧烈，但毕竟持续时间不够长，一周左右恢复，就与正常人一样，万事大吉，这种舒服的时间占95%以上，“揭了伤疤忘了痛”，哪想得起、哪愿意去持续服用可能有副作用的药物？ （2）不知道非发作期也需服药及持续尿酸增高的危害：虽然痛风没有发作，但只要血尿酸高，也需服降尿酸药的，因为长期的血尿酸增高，尿酸会悄悄地沉积在肾脏、血管和关节等部位，引起更多的损害如尿毒症、关节破坏和心脑血管病等。 （3）人在江湖，身不由己：很多痛风病人是高端人群，如高官、高管和经商人士，没有经常的吃喝玩乐，就没有升迁和生意。为了事业，豁出去了。 （4）精神压力比较小：不像肿瘤和狼疮这些一听就害怕的疾病，痛风在短期内确实很难导致死亡，多数在10多年或20多年后出现肾损害，最后才导致死亡。 经验二、非药物治疗是痛风治疗的基础 患者平时应该控制好自己的饮食，严格低嘌呤饮食，不进或少进荤食，包括动物内脏、海鲜和啤酒等。当然，有患者提出，如果每天仅吃萝卜白菜就活得没有意思，身体也没有营养了。实际上，控制饮食也是有艺术的，急性发作期，肯定是不能吃高嘌呤饮食的，但在非发作期，可稍微尝尝味道，解解馋，控制总量，多喝水促进排泄。营养丰富的鸡蛋和牛奶可适当多吃一些。有人提出，中等嘌呤的蔬菜水果不能吃，其实，这些还是可以吃的，因为水果蔬菜中，水分很多，也属于碱性食品，即使某些蔬菜水果（如豆芽，菠菜等）的嘌呤含量不低，但含有的水分和大量碱性物质有助于尿酸排泄，很少因为吃大量蔬菜水果，导致痛风发作的。平时需多饮水，尤其是碱性矿泉水，或者自制的小苏打水，冬季和夏季有所不同，根据尿量而定，保证每小时上一次厕所，并检测尿的PH值，保证在6.5左右。不吸烟，不饮啤酒和白酒，实在要喝酒，可喝每日2两以内的红葡萄酒，千万不要过量。运动也是必不可少的，但不是剧烈运动和参加比赛，一定是柔和的锻炼，目的是减轻体重。不能熬夜和紧张，各种压力不能过大。 经验三、痛风发作时，应及时充足的镇痛治疗 痛风急性发作时，首选秋水仙碱或非甾类抗炎药，用药时机（越早越好，发作24h内用)比药物种类选择更重要，发作的头两天，镇痛药应增到最大量，等疼痛有所缓解后，恢复常规量，使用7-10天停用。如果有胃肠道不适或肾损害等不耐受或禁忌症时，可选择用激素，口服、肌注、静脉或关节局部用均可，每次使用时间不宜超过10天，不推荐长期用。对发作时疼痛严重者，可联合用药，如秋水仙碱与激素或非甾类抗炎药联合，难治性患者可用抗TNF生物制剂如益赛普、强克、修美乐或恩利等。秋水仙碱可用于急性发作期，但不能按以前的方法（每小时一次）使用，而是小剂量疗法，开始负荷量1mg（2片），1个小时后用0.5mg（1片），12小时后再用一片，以后每日2~3次即可。外用青鹏膏或扶他林乳胶剂有助于局部疼痛的缓解，同时应冷敷，禁止热敷，患部抬高，多休息。 经验四、持续降尿酸并根据血尿酸值调量达标很重要 对于痛风发作已超过1次以上，或因尿酸增高引起肾功不全或形成痛风石时,应开始持续降尿酸治疗，强调的是“持续”和“达标”，不是“间断”和“随意”，很多患者是不痛后或尿酸正常后停用降尿酸药，这是不对的，因为： （1）不痛了，仅说明炎症控制了，而体内沉积的尿酸晶体不可能短期内消失，而是静静地趟在关节附近，只要还有诱发因素，仍然会再次发作，真正的不发作是需要把这些静静躺着的尿酸盐晶体从体内彻底清除，这需要数月甚至数年； （2）降尿酸药不是用来镇痛的，而是用来防止以后出现疼痛发作，只有长期保持尿酸正常，才可能把体内没有溶解的尿酸盐晶体溶解，不再发作； （3）此时的血尿酸正常是在用药情况下的正常，不代表停降尿酸药之后仍然正常。所使用的降尿酸药剂量应根据每个月检测血尿酸值来调整，血尿酸持续达标（无痛风石者<360umol/L；有痛风石者＜300umol/L）是痛风治疗的关键，最佳血尿酸值是200-360umol/L之间，如果低于200umol/L，降尿酸药可减少四分之一片或半片，防止尿酸过低诱发老年性痴呆和帕金森病等（尿酸有抗氧化作用），如果高于360umol/L，则降尿酸药可增加四分之一片或半片。别嘌醇（抑制尿酸合成）、非布司他（抑制尿酸合成）和苯溴马隆（促进尿酸排泄）均为常用降尿酸药，应根据患者肾功能、是否有痛风石及尿酸排泄情况而定，对于尿酸排泄不良、肾功能良好，无痛风石者，首选苯溴马隆，而对于尿酸排泄很多、肾功能不好，已有痛风石者，首选别嘌醇或非布司他。为防止严重超敏反应综合征发生，用别嘌醇前，最好检测HLA- B*5801基因，阳性者禁止使用，所有降尿酸药的剂量均从小剂量逐步增加。首次加用降尿酸药的时机宜在痛风急性发作缓解后，或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药物后，但一旦加上，痛风再次发作时，不再停用。对于血尿酸值很高，或用某一降尿酸药疗效不佳时，可换用或联用其他降尿酸药，抑制尿酸合成药（别嘌醇或非布司他）可与促尿酸排泄药（苯溴马隆或丙磺舒）联用。在降尿酸期间，往往出现痛风急性发作，急性发作不是降尿酸没有效果，而是已经有效，可能是尿酸降低速度太快或太低导致，为预防发作，可在降尿酸同时，合用小剂量秋水仙碱（0.5mg,1~2次/日）或低剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素，持续数月。 经验五、应剔除诱发尿酸增高的因素 很多痛风患者的血尿酸控制不理想，需要寻找可能的原因，除饮食控制不佳和喝水少以外，还需要关注合并用药问题，如小剂量阿司匹林、环孢素和北京降压零号均有升高血尿酸作用，如果不是非服用不可，可考虑减量或停用，换其他类似药物治疗。某些长期生活在公路边的患者，需要看看有无汽车尾气导致的铅中毒等。 经验六，应重视合并症的处理 多数痛风患者合并其他疾病，包括糖尿病、高血压、高血脂、冠心病和脑梗塞等，因为它们同属于代谢综合征，是类似于“兄弟姐妹”的关系。在控制痛风同时，应控制这些疾病。选择用药时，应使用“一箭双雕”的药物，避免相互制约的药物，如糖尿病患者，所选择的药物尽量避免用双胍类药（降糖片等），它们会增加体内乳酸的堆积，而乳酸可抑制尿酸排泄，导致血尿酸得不到控制。合并高血压的痛风患者，应选择兼有减压和降尿酸的ARB类药（如氯沙坦，厄贝沙坦）和第三代钙离子拮抗剂（如氨氯地平等）；合并高甘油三酯血症的患者，宜选兼有降尿酸和降甘油三酯作用的力平脂，合并高胆固醇血症的患者，宜选兼有降尿酸和降胆固醇作用的阿托伐他汀。 经验七、从来没有发作过的血尿酸高患者是否服降尿酸药取决于血尿酸高多少、发病年龄、家族史及是否合并心血管病或心血管危险因素 以下3种情况应开始降尿酸治疗: (1)任何情况下，多次检查血尿酸已超过540umo/L(9mg/dl); (2)血尿酸在420~540umol/L(7~9mg/dl),无心血管病或心血管危险因素，经过饮食控制6个月仍无效； (3)血尿酸420umol/L(7mg/dl)以上，有心血管病或心血管危险因素。另外，如果患者有家族史，且发病年龄小，加用降尿酸药物应积极一些。
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