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最近的流行病——先有一个好消息，最近生病的孩子少了！夏季最高发的疾病当然还是肠道病毒感染引起的 手足口病/疱疹性咽峡炎。腺病毒 也是夏季的高发疾病。如果最近孩子反复发热，要考虑这些感染的可能——腺病毒、新冠病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、支原体。现在流感很少了。最近如果孩子出现了频繁呕吐和腹泻，也要怀疑诺如病毒、轮状病毒。此外，夏季是蚊虫活动最为频繁的时候，最南几个省份（海南、广东、广西、福建等）还要警惕登革热——这是一种通过蚊虫叮咬传播的疾病。莱姆病（通过蜱虫传播的一种疾病）有可能会在夏季有所增加。如果大家最近查出来一些病原体（抗原/核酸），也可以在评论区和我反馈。
 @罗祎明医生：总结一下，门诊支气管炎或轻症肺炎患儿，一般不需要测支原体，因为就算支原体阳性，一般也可以自愈，不需要治疗。需要住院的重症肺炎患儿、有特殊高危因素、或者用药后效果不好的，才需要考虑测。如果测的话， 国外一般都是测呼吸道病原体的核酸，测抗体IgM很多不准。 @儿科大表姐赵涓：#科普这么久换我出题你来猜# 这是个鼻咽拭子的病原学检查结果，大家觉得能得出什么诊断结论呢！
@罗百竹：我还是第一次见到支原体抗原检测，99％的医院做的都是支原体抗体检测。如果孩子具有支原体感染的体征，同时又检测到到了支原体抗原/核酸，那么应该可以确诊支原体感染。现在有些医院也可以对住院部患者查支原体核酸。但是一般仅对确诊肺炎支原体肺炎的患儿给予抗生素治疗。 卓正医疗儿科姚跃医生回复儿童反复发热。医生回复：目前主要的情况是出现了明显的呼吸道感染。在过去4-5天，有反复发热，初期有高热，似乎在没有给抗生素的情况下，发热已经有缓解趋势。近来似乎低热为主。医生体格检查没有听到肺部有异常呼吸音，其他异常也不明显。这个年龄段的孩子出现反复发热，伴随有明显的呼吸道症状时，近期有几个常见感染的原因需要警惕有：1. 新冠病毒感染。2.支原体感染。3.特殊病毒感染。4.细菌感染。后略。童爸点评：感谢健康群宝妈分享案例！这个案例也提醒了#最近的流行病# 有哪些。
童爸点评：现实中针对儿童感冒发热咳嗽开阿奇霉素，我估计95%都是滥用。而且阿奇霉素的使用方法是连续吃三天或吃五天（针对支原体肺炎），一天一次，说明书上都有写啊！如果孩子连续使用3-5天没有效果，有的医生居然让孩子吃三停四，再反复吃数周！为什么不首先考虑是诊断错误所以导致药物无效呢？！阿奇霉素是常见药，不良反应中肠胃不舒服多见，容易出现恶心、腹泻和呕吐。阿奇霉素在治疗有些特殊疾病的时候也会选择高剂量。阿奇霉素用于儿童支原体肺炎的剂量为：第1日，按体重10mg/kg顿服(一日最大量不超过500mg)，第2~5日，每日按体重5mg/kg顿服(一日最大量不超过250mg)。 关于支原体感染和阿奇霉素，我总结出这几句话的科普： 【最后修订：2023.8.1】 一 1.1 儿童肺炎支原体感染家庭累积罹患率接近90%，而获得的免疫力并不持久。 1.2 支原体感染早期诊断困难@罗百竹：支原体感染的早期诊断非常困难，往往是高热不退伴随剧烈咳嗽四五天后才能通过胸片特点做明确诊断。根据怡禾健康林俊宏医生的意见，如果临床上没有典型的刺激性咳嗽、半夜咳醒、尖锐而干燥的咳嗽、咳嗽剧烈伴有高调的吸气动作等特点，那么使用阿奇霉素的证据不足。单次的肺炎支原体抗体阳性对于诊断支原体感染的效力不足，因为无法区分感染者和携带者。肺炎支原体抗体是一个马后炮式的检查，一般来说发热咳嗽7天后才能查出来。孩子病情是否严重？相关化验仅能做参考，最重要的是看孩子的精神状态、饮食、尿量、呼吸是否急促、是否有喘息。如果这些都基本正常，则不用担心。 UpToDate临床顾问：肺炎支原体引起的许多感染无症状。发病是逐渐式的，通常有头痛、不适及低热等前驱表现。肺炎支原体感染引起的咳嗽可为干咳，也可有少量的痰。喘鸣和呼吸困难也可能出现，但呼吸困难并非常见的主诉。畏寒常见，但很少有寒颤。即使在病程早期存在肺炎，胸部听诊也可能没有异常发现。然而，晚些时候可能出现散在的湿啰音、哮鸣音或两者皆有。肺炎支原体性肺炎患者的胸片表现差异很大，且可能难以识别这些表现。肺炎支原体感染肺部可导致4种常见的胸片模式：支气管肺炎；盘状肺不张；结节性浸润；肺门淋巴结肿大。由于肺炎支原体为苛养微生物，且培养需花费2-3周，故大多数临床实验室不会尝试培养这种病原体。 1.3 关于肺炎支原体IgM抗体科普知识：人体感染肺炎支原体后，血清中肺炎支原体IgM抗体出现较早，一般1周出现，3~4周达高峰，以后逐渐降低至消失，部分患者可持续12~16周甚至更长时间，而特异性IgG抗体产生较晚。由于感染肺炎支原体后IgM抗体可持续存在于体内一段时间，因此当患儿病情恢复，已经没有临床症状时，很多家长总会想着要复查肺炎支原体IgM抗体是否已经转阴，其实这没有必要——因为这时的肺炎支原体IgM抗体即便仍然为阳性，也并不代表病情还没好或又再次感染了支原体。 1.4 关于支原体感染的治疗怡禾健康赵建萍医生：支原体原体感染一定要吃阿奇霉素？需要具体化分析。支原体引起上呼吸道感染、支气管炎等导致的咳嗽，不需要使用阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗，因为这种情况是可以自愈的。除非是支原体感染导致肺炎引起的咳嗽、同时伴随反复发热，那么可以考虑使用阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗。 UpToDate临床顾问：鉴于确诊较为困难，通常在临床怀疑有肺炎支原体性肺炎时即开始经验性治疗。推荐的方案包括： ●感染大环内酯类耐药株的儿童在接受这类抗生素治疗后仍持续发热(即，开始治疗后发热持续≥48小时)。四环素类抗生素和氟喹诺酮类(例如，左氧氟沙星)可作为耐大环内酯类的肺炎支原体菌株的替代治疗。对于儿童患者，氟喹诺酮类不常规作为一线治疗，但在没有其他安全有效的替代方案时，可以在权衡利弊后使用这类药物。 ✩ 祐苗叶万定：孩子咳嗽、支原体阳性，阿奇霉素、雾化药有必要用吗？ ✩ 怡禾科普郝志宏：孩子咳嗽，阿奇霉素、雾化药、止咳药有必要用吗？ 1.5 关于衣原体感染UpToDate临床顾问：肺炎衣原体是一种专性细胞内病原体，属于衣原体科衣原体属。衣原体属在一些方面比较特别：其基因组比除支原体外的任何其他原核生物都小，细胞壁中肽聚糖含量极少，并且生长周期复杂并呈双相型，有2种不同的形式：原体（是其感染形式，能够在细胞外环境存活）和网状体（是肺炎衣原体在膜结合包涵体内复制时的形式）。 UpToDate临床顾问：肺炎衣原体是一种专性细胞内病原体，是一小部分儿童社区获得性肺炎(CAP)病例的病因。有封闭环境人群中出现暴发事件的报道。该病原体常与其他病原体混合感染。初次感染通常发生在5-15岁，但也可能更早。肺炎衣原体通过呼吸道分泌物人传人。其在急性疾病期间从呼吸道排出，并可持续至1年后。尚不清楚症状是否增加传播风险。潜伏期平均为21日。肺炎衣原体感染的临床特征与其他类型CAP相似，包括发热、咳嗽、呼吸过速和呼吸急促。常见特征包括症状逐渐发作、伴发咽炎，还常有声音嘶哑。但临床、实验室或影像学表现均不能可靠地区分肺炎衣原体肺炎与其他病因所致CAP。 UpToDate临床顾问：针对肺炎衣原体的实验室评估决策取决于疾病严重度、是否有条件进行检测以及结果是否会影响治疗(如，为危重症患儿提供特异性治疗)。在门诊很少需要进行检测。需要确认肺炎衣原体感染时，优选基于PCR的检测方法。若患儿经微生物学检查确诊肺炎衣原体肺炎，并且临床表现符合CAP，我们建议用阿奇霉素治疗，而不是其他大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类(Grade 2C)。与其他药物相比，阿奇霉素疗程较短，不良反应也较少。我们的用法用量为：第1日口服10mg/kg、最大日剂量500mg，第2-5日口服5mg/(kg·d)、最大日剂量250mg。可用多西环素作为替代方案，适用于所有年龄儿童。CAP患儿一般会在适当抗生素治疗的48-72小时内出现临床改善。大多数患者会康复而无并发症。 童爸提醒：肺炎衣原体的科普其实和肺炎支原体非常接近。 1.5 大环内酯抗生素科普：大环内酯类抗生素，主要用于治疗需氧革兰阳性球菌和阴性球菌、某些厌氧菌以及军团菌、支原体、衣原体等感染。常见的大环内酯类抗生素包括：红霉素、琥乙红霉素、依托红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。而常见的青霉素和头孢类抗生素属于β-内酰胺类抗生素，其作用机制是使细胞壁缺损，而细胞质是高渗状态，正常情况下可高达30个大气压，一旦细胞壁出现了缺损，细菌也就「自爆」了。但是支原体没有细胞壁，所以即便用最昂贵的进口β-内酰胺类抗菌药物也是百搭，并没有任何疗效。 二 2.1 阿奇霉素耐药问题针对国内阿奇霉素的耐药率问题，2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》也作出了相应的应对措施：「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物是：多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。补充说明：对于儿童，目前氟喹诺酮类小于18周岁禁用，四环素类小于8周岁禁用。如果患儿治疗7天仍持续发热，经大环内酯类抗生素和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的，可与家属沟通，平衡病情和不良反应，再决定是否换用喹诺酮类或四环素类抗菌药物。 2.2 阿奇霉素的副作问题@翟医师：用药要权衡利弊：十天前，一个一岁多孩子，发热咳嗽流涕，吃喝还不错，给喂了阿奇霉素。结果孩子服到三天的时候又吐又泻食欲又差到脱水。停了药，插胃管补液/打牛奶，三天后才恢复到经口进食。阿奇霉素虽然服药方便，也相对安全，但腹痛腹泻恶心呕吐等副作用在有些孩子特别明显，需医生权衡利弊。 @翟医师：儿童用抗生素，胃肠道方面的副作用是个眼见的大问题。不同的药，胃肠道副反应不一样。同一个药，有些孩子反应很大，有些不大。本来只是感冒咳嗽，滥用抗生素，导致严重腹泻，以致脱水的情况很多见。儿科滥用的阿奇霉素，腹痛腹胀恶心呕吐腹泻等副反应发生率都很高。 2.3 不要滥用阿奇霉素@翟医师：发现很多儿科医生对支原体特别执着，这个季节流感不查，支原体必查。婴幼儿也必查。查支原体抗体阳性，哪怕是弱阳性，不管有没有肺炎，必定下个支原体感染的诊断，必用阿奇霉素。即使查支原体阴性，也总要想尽办法往支原体上靠，也还照用阿奇霉素。 @翟医师：国内的一个回顾性研究：真正的儿童肺炎支原体肺炎，阿奇霉素，不管是早给，还是晚给，结果没有多大差别，也都没有明显疗效。结论是在肺炎支原体普遍耐药的中国，阿奇霉素可能是无效的。当然这个研究的缺点是没有设不给阿奇霉素的对照组。 @风湿科聂顺利：不要太相信支原体的检验，不要滥用阿奇霉素！很多人反馈，咳嗽怀疑「支原体感染引起的支气管炎」，用阿奇霉素好了呀。错，那种顽固性、持续的、强烈的咳嗽，可能是百日咳。所以用阿奇霉素好了。当然，也不排除是阿奇霉素把支原体杀死而好的。到底是百日咳，还是支原体的支气管炎？能否通过检验鉴别？如果是做支原体的检验来鉴别？那么基本是不靠谱的。因为支原体在人体广泛存在。无论是体表、呼吸道；无论你是用快速抗原，抽血的抗体，还是PCR查等等。都要考虑「发现支原体」≠「支原体感染所致」。 @风湿科聂医生：长程咳嗽（2-3周）服用阿奇霉素有效也未必是抗菌效果。也可能是来自阿奇霉素的非特异性抗炎症效果，就如大环内脂类药物治疗弥漫性泛细支气管炎。童爸点评：有文献资料——根据小剂量大环内酯类药物有抗炎作用以及多种炎症因子参与闭塞性细支气管炎（BO）发病，文献报道一些BO患者经大环内酯类药物治疗，临床症状和肺功能改善。这似乎提示阿奇霉素可能有额外的抗炎作用（例如可以缓解咳嗽或哮喘），这可能会让一些家长误判阿奇霉素的疗效！孩子只有出现了较严重的支原体感染才需要使用阿奇霉素，六岁内儿童不建议使用任何止咳药，因为这只是掩盖症状不能治疗疾病本身。如果孩子有哮喘，也不建议使用阿奇霉素，因为有更有效且副作用更低的其他药物。 宝妈评论：虽然听起来很有道理，可是感冒咳嗽吃抗菌素是专业儿童医院的普通门诊和专家门诊常规操作啊，咳嗽阿奇霉素一吃就好，周围爸妈也一致认同，阿奇霉素yyds。童爸回复：这就是我这个号存在的意义。 2.4 用三停四治疗方案存争议@罗百竹：即便有肺炎支原体感染，大多数情况下也不需要用药，而在当诊断为肺炎的时候才需要用抗生素。近年来发现了大环内酯类药物（包括阿奇霉素）耐药问题，特别是在亚洲地区耐药率可高达90%以上，高耐药率可能与这类药品的大量滥用有关。阿奇霉素用三天停四天（吃3停4）的治疗方案有不少争议，这样的用法因为缺乏足够的证据支持而值得商榷，有医生猜测可能是高耐药背景下的无奈选择。实际上根据阿奇霉素的说明书只有吃三和吃五两种方案。但是有的医生居然让孩子吃3停4为一个周期，反复吃四个周期，这就有些不可理喻了。如果使用1-2个周期无效，难道不应该首先考虑诊断错误或者药品无效吗？此外阿奇霉素有恶心和呕吐等常见的胃肠道反应，并不建议孩子随便使用。更多内容强烈推荐大家读读翟医师的文章——《翟医师：小儿支原体肺炎之我见》。 ✩ 儿科时间：阿奇霉素治疗支原体肺炎一定要用3停4？听听专家怎么说！ 2.5 阿奇霉素的哺乳期用药等级@罗百竹：哺乳期可以使用阿奇霉素哺吗？我查了一下阿奇霉素的哺乳期用药知识，阿奇霉素属于L2 级较安全，少量研究证明安全。目前对哺乳期妇女用药研究显示，该药并不明显增加婴儿的副作用，哺乳期妇女使用该类药物对婴儿有害的证据很少，只是此类研究的数量还比较有限。哺乳期用药注意事项： 1、风险总结 1) 阿奇霉素可经母乳分泌。在母亲给药阿奇霉素后，经母乳喂养的婴儿中有不太严重的不良反应的报道。 2) 目前没有证据表明阿奇霉素影响母乳分泌量。 3) 应综合考虑母乳喂养对婴儿的益处、母亲对阿奇霉素的临床需求、暴露于阿奇霉素或母亲基础疾病状况下母乳喂养对婴儿任何潜在不良影响。 2、临床注意事项 母亲给药阿奇霉素后，建议经母乳喂养的婴儿的应监测腹泻、呕吐和皮疹的情况。 三 3.1 咽拭子肺炎支原体培养不靠谱3.2 肺炎支原体正常携带很常见@翟医师：肺炎支原体正常携带很常见，本来不算什么事，常规都化验支原体的结果是很容易把假阳性当成真有病，而忽略了真凶。再加上有些人根本没有鉴别诊断的意识：不是犯人的支原体被狠揍，而背后的大病悄无声息地猖狂起来，结果可想而知。即使确实感染，抗体高会持续三个月，核酸阳性达七个月。童爸解释：孩子感染支原体后，支原体抗体水平会保持一段时间。有时候孩子查出来支原体抗体阳性，其实是孩子上一次支原体感染的抗体还没消失，不能证明是这次生病的病因。 ✩ 卓正儿科车宁：咳嗽查血支原体抗体阳性，就是支原体感染吗？ ✩ 知贝健康石磊：因为过度诊断，这个孩子吃了一年抗生素（支原体） 3.3 婴儿期呼吸道感染以病毒感染为主@翟医师：'不单毛细支气管炎，婴儿期的呼吸道感染，开阿奇霉素的医生，都是很糊涂的，不知道自己在干什么。'话题的起源是有医生给毛细支气管炎的婴儿开了阿奇霉素，理由是听到了啰音。毛细支气管炎往往是病毒感染，也会有啰音。即使偶尔合并了细菌感染，要用的抗生素也应是头孢曲松/阿莫西林之类的。婴儿期呼吸道感染以病毒感染为主，支原体肺炎罕见。 3.4 儿童肺炎支原体感染多为自限性@罗百竹：最小的这种细菌却是难以对付，难以早期确诊，又经常面临耐药性问题！不过儿童肺炎支原体感染大多数是自限性疾病，对于平素健康的儿童来说——只有引起了支原体肺炎（下呼吸道感染），这时候才需要考虑使用阿奇霉素等药品。衣原体感染的诊治和支原体感染类似。 3.5 儿科医生谈支原体感染的诊疗误区▼上下滑动查看更多▼ 于是参会的医务人员，莫名惊诧，只觉支原体感染好常见啊，那不得把阿奇霉素作为常用药。阿奇霉素+抗病毒药（奥司他韦、干扰素、阿昔洛韦，如果P药便宜而且儿童可用了，以后还常规加P药），估计要成为很多医生开药的标配。 但是呢，这其实是一种误区。 面对数据，我们需要进行解读，而不是直接无脑使用。 第一，这些数据是来源于肺炎患者，而不是一般的呼吸道感染患者。普通呼吸道感染，包括上呼吸道感染和支气管炎，绝大多数还是病毒感染，不是支原体感染。 第二，这些数据，只是说检测出了支原体，而没有办法区分是引起感染的支原体，还是定植在呼吸道但是不致病的支原体。 所以，从循证的角度出发，我觉得@UpToDate临床顾问 关于儿童支原体感染的建议，是比较合适的，也就是说： （1）上呼吸道感染和支气管炎，是不需要检测支原体的，因为这两种情况，基本上属于自限性的疾病，测不测病原体，都不影响治疗。 （2）门诊的社区获得性肺炎患儿通常不行支原体实验室检查，因为经验性治疗几乎都能成功，无论治疗方案是否包含具有抗肺炎支原体活性药物（比如阿奇霉素）。 （3）住院的肺炎患儿通常需行肺炎支原体实验室检查，尤其是在免疫力受损，有危险因素(如，感染暴发时有过密切接触)或伴发肺外表现时(如，黏膜皮肤疹、溶血)。 （4）按照推测的病毒性肺炎给予支持治疗，或按照推测的典型细菌性肺炎给予β-内酰胺类抗生素治疗后，无预期改善的住院患儿也可能需要支原体实验室检查。 关于支原体感染的检查方法，首选对呼吸道样本(如，鼻咽拭子或咽拭子)进行肺炎支原体核酸检测，无法进行核酸检测时，也可行血清学检查，即肺炎支原体IgM和IgG酶免疫测定。 需要注意的是，IgM抗体滴度在感染后7-9日开始升高，3-6周时达高峰，持续数月；IgG抗体滴度开始上升及达高峰的时间比IgM抗体晚大约2周，持续数年。在病程早期，肺炎支原体IgM和IgG抗体可能均为阴性。而IgM抗体和IgG抗体阳性时，患者可能已经治愈了。不管孩子本身的临床表现，仅仅根据抗体阳性的结果，反复给患者吃阿奇霉素，是不恰当的做法。 在治疗上，建议对确诊肺炎支原体肺炎的患儿给予抗生素治疗，选用具有抗肺炎支原体活性的药物，如大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类抗生素（注意，国内是不能用氟喹诺酮类抗生素治疗儿童患者的，四环素类抗生素也需要8岁以上才能用）。至于上呼吸道感染或者支气管炎，一般是不需要专门使用抗肺炎支原体活性的药物进行治疗。
四 4.1 生殖支原体UpToDate临床顾问：生殖支原体(Mycoplasma genitalium)是男性非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis, NGU)和女性宫颈炎的常见致病细菌，也可引起女性的盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)。尚不清楚生殖支原体是否会在男男性行为者(men who have sex with men, MSM)中引起直肠炎。 |
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