脑动脉粥样硬化、血管痉挛和栓塞是脑梗死的主要的发病历程，中医认为，这种发病历程与瘀血阻滞脑络、脑部玄府闭塞密切相关。  脑梗死属中医学中风范畴，临床辨治多从脑出发。从藏象而论，五脏六腑皆有玄府，如“心玄府”、“肾玄府”等。 本文对从“脑之玄府”入手辨治脑梗死的文献进行综述，为脑梗死的中医辨治提供思路。  玄府理论之源流通常认为，玄府有广义和狭义之分。古今医家对于狭义玄府的定义比较明确，通常是指汗孔。 此解释在《素问·水热穴论》中被明确提出：“所谓玄府者，汗空也”，此处“汗空”即为“汗孔”，同时汗孔亦有气门、鬼门、腠理等称谓，皆系皮肤之毛孔。  《黄帝内经太素·三虚三实》中将三焦和腠理相联系：“三焦之气发于腠理，故曰焦理”“焦理作腠理”。 东汉张仲景亦从三焦角度认识玄府，在《黄帝内经》基础上将三焦与玄府进行比较，谓：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气之所注，理者，是皮肤脏腑之纹理也”。 此处将腠理视作三焦之重要结构，且交通三焦，运行津气。  张仲景虽然阐述了三焦与玄府在结构、功能等方面的相关性，但对于三焦的具体定位概念依然模糊，此时对于玄府的认识依然停留在狭义阶段。 金元时期刘完素在前人的基础上从微观角度认识玄府，他认为玄府“周部全身、至微至细”，并提出了“玄微府”之说，此为广义玄府的最早阐释。 一般来说，广义玄府是指机体的微观结构，是气机升降出入运动之门户。  如《素问玄机原病式》云：皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门也，一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也，一名鬼神门者，谓幽冥之门也。 一名玄府者，谓玄微府也。玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。 何金明等据此归纳玄府具有分布广泛、结构微观以及开合通利的特性。  后世医家关于玄府的认识也大抵是以刘完素的“玄微府”概念为基础，立足于微观广义，然众抒己见，尚未有统一定论。 关于玄府之具体形质，古代文献亦有明确记载，多从腠理角度进行阐述。如《三订通俗伤寒论·诊法》谓：“脉管之外，皆其网膜，《内经》名腠理”，认为玄府系脉管外之网膜。 《血证论》中也有相关记载：“肥肉里瘦肉外夹缝中之油网，名腠理”，谓玄府为肥肉夹缝之油网。《黄帝内经素问集注·举痛论》谓玄府为膜原：“连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理”。  故关于玄府形质之说虽在古代文献多有记载，然其并不统一。现代生命科学从微观角度阐释生命和疾病，将人们对玄府的认识提高到一个新层次。 近年来，有人从微循环、生物电荷、水通道蛋白、细胞间隙、离子通道等角度解读玄府的微观结构和功能。郑国庆等提出玄府开阖有司是实现离子交换与信息交流的前提。 张天娥等提出玄府流通气血津液与水通道蛋白介导水的跨膜转运及调节体内水代谢平衡的特点极为相似。至此，玄府理论的内涵已延伸到新的领域。  玄府之生理、病理特点综诸文献，玄府的生理特点主要有四：玄府“无器不有”，遍及周身，敷布万物，故其具有广泛性。玄府肉眼难见，极微极细，故其具有微观性。 玄府流通津液，出入气机，枢转神机，故其具有开阖性。玄府以开通为顺，闭阖为逆，故其具有通利性。  玄府的病理特点主要有三：玄府闭塞。外感六淫、内伤七情、跌扑金刃、气血亏虚等皆可导致玄府闭塞。开阖失司。 玄府为津液、气机、神机流转之门户，常因开阖失度而影响津、气、神的功能。感邪致病。玄府“目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味”，且“无器不有”，故易感邪致病。 五脏六腑皆有玄府，而脑亦不例外。《素问·脉要精微论》言：“头者，精明之府”。脑为元神之府，是人体重要器官，脑中亦有玄府。  刘完素谓：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也”。由此可知，玄府贵开通，忌闭阖，其性以通为用，以开为顺。 脑之玄府开阖功能与机体各部生理功能的发挥密切相关，若玄府开阖顺畅，人身各部各司其职，脑之功能正常运转。 而脑之玄府郁闭，神机失用，大脑功能失常，则成为脑血管疾病发生的重要条件。从玄府角度来看，脑梗死的发生与瘀血这一病理因素密切相关。  气血失调，津液代谢失常，瘀血阻滞，神机困阻，使脑之玄府闭塞。 而玄府又是机体气、血、津液运输流转的枢纽，玄府闭塞将进一步加重气、血、津液代谢的失调，故津、气阻滞，瘀血胶顽不去，使脑之玄府闭塞更甚。 脑梗死属中医学中风范畴，常见晕眩、僵仆、筋脉拘挛等症。现代医学认为其病因包括脑动脉硬化、脑血管痉挛和栓塞，以及脑组织缺血坏死、液化和软化。 叶天士提出，久病入络贯穿中风病之全程，提示应重视脑梗死发病过程中“久病入络”的重要性。 中医认为，络脉失和是脑梗死发生的重要病机，而玄府为络脉之门户，故络脉失和本质即为玄府闭塞。 从“玄府-络脉”角度认识脑梗死的成因，多系玄府闭塞，脑络闭阻，气血不荣脑窍，或是络损血溢，瘀血伤及脑髓，再逢水不涵木，阳亢风动而发。 在治疗过程中，或通络脉壅滞，或补络脉亏虚，也或通补并施，其实质即开通玄府，调整玄府开阖枢机。由此可见，“玄府闭塞，气血不通，神机不遂”实是脑梗死发生的重要病机。 开玄法化痰行瘀开玄法适用于风痰瘀阻引发的脑梗死。患者年老体虚，阴阳失和，气血逆乱，津液代谢失常，津凝成痰，血滞为瘀，痰瘀互结，痹阻脑络，壅闭玄府而发病。 临床常见口眼歪斜、舌强不语、肢体麻木、半身不遂等症。治宜化痰行瘀以开通玄府。 常用药物有天麻、天南星、半夏、天竺黄、陈皮、僵蚕、地龙、全蝎、石菖蒲、远志、红花、丹参等。 《医宗金鉴》之桃红四物汤是活血行瘀之基础方，临床常用于血瘀诸证，《济生方》之涤痰汤是临床中涤痰开窍的常用方剂。二方相佐，化裁使用，乃是化痰行瘀之良剂。 方中桃仁、红花、川芎行气活血化瘀，当归、熟地黄、芍药滋阴养血和营，天南星、半夏、枳实、橘红燥湿化痰，理气散结，使气顺痰消，竹茹清热化痰。 石菖蒲化湿豁痰，人参、茯苓、生姜、大枣健脾益气，以治痰生之源，甘草和药调中。故该方临床常有化痰行瘀开玄之妙用。益气活血开玄法适用于气虚络瘀引发的脑梗死。 气为血之帅，《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚则帅血无力而为瘀，瘀阻脑络，玄府闭塞，或气虚不生血，玄府因气血亏虚而闭塞。 玄府闭塞，脉络失养，神机不遂，故临床见半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩等症。治宜益气活血以开通玄府。常用药物有黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝、地龙、当归尾等。 王清任《医林改错》中的补阳还五汤为后世治疗气虚血瘀型脑梗死之名方。 方中黄芪补中益气，川芎、桃仁、红花、当归、赤芍行气活血，地龙活血通络，使补而不滞，气行则血行，故此方有益气活血开玄之功效。 滋养肝肾开玄法适用于肝肾阴虚引发的脑梗死。肝肾之阴亏于下，则肝阳易上亢。若遇六淫外感，饮食失宜或情志失调，气血上菀，玄府因实而闭。 玄府闭塞，神机不遂，故见卒然昏仆、不省人事之症。此外，肝肾亏虚，阴血不足，玄府失荣，也可因虚而闭。 《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜……肾主身之骨髓”。肝血不营筋，则筋脉失养，肾精不荣髓，则痿废不用。故临床也见半身不遂、肢体僵硬变形、肌肉萎缩、舌强等症。 治宜滋养肝肾以开通玄府。常用药物有杜仲、桑寄生、肉苁蓉、枸杞子、生地黄、山萸肉、石斛、麦冬、玄参、当归、牛膝等。 左归丸载于《景岳全书》，是为真阴不足、精髓内亏而设之专剂，也是滋水涵木之基础方剂。 方中熟地黄滋肾益精填真阴，山萸肉、山药滋肾养肝益脾阴，枸杞子补肾填精、养肝明目，血肉有情之龟鹿二胶，阳中求阴，阴阳双补，菟丝子、川牛膝益肝肾、强筋骨。 整方有滋养肝肾以开玄之良效。从玄府角度认识脑梗死的发病及治疗是中医微观辨证论治的体现。 “玄府-微观”模式的提出是连接中西医认识疾病的契合点，也为我们进一步从多重领域微观认识脑梗死的本质提供了新的思路。 玄府理论本为中医藏象理论的微观一隅，研究玄府理论的内涵及实质，是丰富和发展中医藏象理论的重要途经。 玄府为络脉之门户，故“玄府-络脉-藏象”体系将成为我们进一步探索中医藏象理论的方向。 |
|
|
