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急性心力衰竭（AHF）是导致心衰患者病情加重和死亡的主要原因1。AHF患者整体再入院率和死亡风险高，尤其是在出院后的第一个月2。 2022年12月，发表于《柳叶刀》上的STRONG-HF研究3结果显示，AHF患者出院后，在严格随访评估心衰症状、体征及Elecsys NT-proBNP等指标的情况下快速递增药物剂量，能显著减少全因死亡率或再入院率。该研究结果为AHF患者的诊疗提供了新思路，也为临床和检验等科室带来了疾病管理、随访策略和相关指标检测时机等方面的新思考。 为此，本报记者特邀STRONG-HF研究首席研究员、法国巴黎Lariboisière医院Alexandre Mebazaa教授，复旦大学附属中山医院周京敏教授、郭玮教授接受采访，围绕AHF诊疗策略及心衰疾病管理分享真知灼见。现将采访精粹整理如下，供业内同行探讨。    STRONG-HF研究 为心衰患者提供优化方案 欧洲心脏病学会（ESC）建议AHF患者在入院后2~ 4周就开始推荐剂量治疗，但并未明确规定应滴定的药物剂量和药物剂量的增加速度。因而，如何在患者住院期间和出院后的“脆弱期”内进行安全有效的口服药物治疗，时常成为困扰临床医生的难题。STRONG-HF研究为此提供了有据可循的解决之法。 STRONG-HF研究是一项多国、开放标签、随机、前瞻性临床试验，旨在评估因急性心衰入院的患者，在密切随访下早期快速递增药物治疗剂量的安全性和疗效。其中，密切随访的内容包括指南推荐的NT-proBNP检测，以及对血压、水肿等症状和体征的评估。结果显示，接受该方案治疗的患者其出院后6个月内（180天）的全因死亡率或急性心衰再入院率显著降低。 Mebazaa教授表示：“在过去的十年中，心衰患者不断从新的治疗方案中获益。然而，新挑战也同样层出不穷。现在STRONG-HF的研究结果可谓振奋人心，各方指南陆续接受了安全性评估流程完善、且患者耐受情况较好的STRONG-HF方案。与此同时，全球各地的多个中心也开始采用该方案进行临床治疗，这对改善心衰患者预后有着非常积极的意义”。 检验赋能 NT-proBNP在心衰疾病全程管理中的作用不容小觑 在心衰的诊断评估中，无论是传统方法还是STRONG-HF方案，NT-proBNP等生物标志物的检测都是其中不可或缺的一环。 Alexandre Mebazaa教授在采访中提到，NT-proBNP指标非常敏感，其浓度水平在几小时内就可能发生变化，能够更早且迅速地反映患者的心衰情况，在疾病的诊断、治疗和随访中都发挥着非常重要的作用。由于全剂量的药物治疗可能带来心脏、血压、肾脏相关的多种不良反应，因而血压、心率、水肿、预后改善程度等是密切随访时的重点关注对象。而检测指标如NT-proBNP、钾离子水平、肌酐等，可以为疗效和安全性评估提供重要佐证。若上述指标在可耐受范围内和可滴定的时间窗内，则可上行滴定至全剂量，其中NT-proBNP更作为关键的心功能相关标志物，如“红绿灯”般指引着临床医生寻找精准的用药时机。 谈及NT-proBNP等生物标志物检测在心衰管理中扮演的角色时，周京敏教授表示， NT-proBNP检测能非常好地用于呼吸困难病因的鉴别诊断，若检测值不高，心衰的可能性较小。从治疗疗效的角度看，倘若患者症状减轻，NT-proBNP水平会有下降，这表示治疗有效；若NT-proBNP水平没有下降，常需要进一步调整治疗方案。此外，NT-proBNP对心衰随访过程中的药物剂量调整和方案优化也有指导作用。 复旦大学附属中山医院是最早一批开展NT-proBNP检测的医疗中心之一，医院检验科主任郭玮教授指出，检验医学作为诊疗的“排头兵”，能为临床提供多层次的诊疗证据，心功能相关生物标志物在心衰的预测、筛查、诊断、治疗和疗效评估等方面发挥着越来越重要的作用。当谈到检验科的建设规划时，郭教授指出，检验科追求的不仅仅是快速和准确，还应注意方法学选择、质量控制和结果验证，不断创新驱动，采用新技术、开展新项目，助力临床持续优化疾病管理。 任重道远 据统计，中国成年人群中的心衰患者约1000万，每年新发心衰患者近300万，造成了巨大的医疗负担和社会负担，这与心衰预后差、发病率高且死亡率高的特点密切相关。在此背景下，心衰的高质量诊疗对改善预后至关重要。但由于不同地区、不同中心、不同医生在诊疗上的思路与习惯均存在差异，心衰的标准化治疗面临极大挑战。 为改善心衰诊疗的地区、院际差异，中国心衰中心建设项目应运而立，旨在提高各中心的心衰诊疗水平，推进院间心衰管理的同质化。作为中国心衰联盟的执行主席，周京敏教授谈道：“2017年，我国第一批心衰中心开始投入建设，时至今日，心衰中心注册认证的医院已经从第一批的50家医院发展到如今的2800余家医院”。据悉，在中国心衰联盟的组织和发起下，经过审核、筛查并通过认证的医院会在后期持续录入更多心衰患者数据，并上传至心衰中心，心衰中心会对心衰患者的管理现状、随访情况进行实时更新和分析统计。目前在通过认证的700多家医院中，心衰诊断和治疗的水平较之前都有显著提高，彰显了心衰中心建设的卓越成绩。 医疗发展已进入数字化时代，检验医学也需要顺应时代潮流。郭玮教授表示，在数据智能化方面，中山医院检验科已经可以基于大数据做多项数据分析，完成自动审核和实时质量控制，提高人员工作效率。基于大数据，心衰中心检验体系能够最大限度地保证检验同质化，实时质控也可以节省资源并提供检测质量的保障。 尽管心衰中心建设已然小有所成，但全国各地区仍有众多医疗中心尚未参与其中，在中国庞大的人口基数和医疗资源分配不均等现实情况的影响下，心衰诊疗的规范化和同质化进程任重而道远。 国内外众多专家学者的研究实践和医疗机构内多科室的交流合作为心衰诊疗的发展构筑了良好前景，但心衰患者的诊疗管理仍面临各种挑战，同质化与规范化绝非一蹴而就。但路虽远，行则将至，事虽难，做则必成。 2. Gheorghiade M et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):391–403. 3. Alexandre Mebazaa , et al.Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1938-1952. |
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