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诸位无恙，我是白发渔樵。 继续评点《经方实验录》，白虎汤证第二。 译文： 我族侄子的老婆，从江阴到上海，住在小西门寓所。她姓缪，偶受风寒，症状是怕风，自汗出，脉浮，两太阳穴痛。用了轻剂的桂枝汤，桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。服药汗出后，头痛好了，怕冷也好了。不料一天后，又开始发烧，脉转大，身烦乱。 因此开了白虎汤：生石膏（八钱） 知母（五钱） 生草（三钱） 粳米（一撮） 服药后，病没有变化。第二天又服白虎汤，谁知道烧的温度更高了，烦躁得更厉害了，大量喝水，汗出如浆。于是增加了药量，石膏二两，知母一两，生草五钱，梗米二杯，并且加鲜生地二两，天花粉一两，大小蓟各五钱，丹皮五钱。嘱咐用大锅煎药，只要病人觉得口渴了就喝。病人喝了三大碗后，神志略微清醒了，头也不痛了，高烧退了点，能自己下床大小便了。全部喝完后，烦躁逐渐安稳，口渴也好多了。第二天停药观察，但第三天又发烧了，而且更加厉害，浑身骨节疼痛，想喝冰水，晚上让儿子取来一桶自来水，全部喝完。我在思考这个病忽发忽停，一旦发作，病情比之前更重，而且高烧不退，十分可疑。恰好我一个湖南人徒弟在，他说：看症状的确就是白虎汤，既然病情加重了，那么药量也加重吧。于是还是用白虎汤原方，石膏的量加到了八两，其它不变。仍然用大锅煎，药冷了后喝。服药后，病人大汗如注，衣服都湿透了，各种不舒服也好了，并且不再复发。只剩下大便还不行，用麻仁丸二钱，芒硝汤送服，一剂而愈。 姜佐景解说： 白虎汤证有的是直接因为天热引起的，有的是自身累积的热引起的，好比本医案所看到的，不是直接热，而是寒化热，病人是从桂枝汤证转化为白虎汤证。 仲景说“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”，就是寒化热的明证。本条的意思是，有桂枝汤证的病人，医生辨证没问题，用了桂枝汤。服药后，本应该热退病除，但是，病人大汗出后，反而“大烦渴不解”，并且脉转为洪大。这是因为这个病人速有蕴热，被药引发，或者药量太过导致。但也不必担心，可以用白虎加人参汤一剂而愈。 讨论桂枝汤和麻黄汤区别的人比较多，我现在姑且撇开麻黄汤，而去对比白虎汤和桂枝汤。若说桂枝汤是温和肠胃的药方，那么白虎汤就是“凉和”肠胃的药方。桂枝汤证病人的肠胃偏冷，所以应该温，温了肠胃就能和；白虎汤证病人的肠胃偏热，所以应该凉，凉了肠胃也能和。所谓的和，就是平衡，有点像现在人说的水平或者标准。一旦偏离了标准，就会生病，所谓的太过等于不及，用在病理上也说得通。桂枝汤证肠胃虚寒，有的是因为病人速来身体弱，有的是因为受到风寒，也可能两者兼而有之；白虎汤证肠胃实热，容我再说一次，有的是因为病人速来有淤热，有的是因为从寒化热，有的是直接受到热引起，或者兼而有之。导致白虎汤证的各种原因不一，症状参差，但医生的用方大同小异，即便用药不同，方义也一样。桂枝汤有桂枝芍药激发血气，生姜止呕且温胃。而白虎汤的石膏知母都凉胃。大枣保护胃液不伤，粳米“求胃津之凝”，剩下甘草一味药，作用“和肠”，以防其下传。两边对比，一目了然。同是和肠，防其下传。两相对勘，一无遁形。 我老师遇到直接受热的白虎汤证用白虎汤，遇到寒化热的白虎汤证也用白虎汤，无所谓伤寒，无所谓温热，这才是仲景的正宗。但有些温热家非要强分伤寒温热，说寒化热的属于伤寒，直接受热的属于温热。但是，治伤寒而来的白虎汤证用的是白虎汤，治温热而来的白虎汤证，也没见到用其它的灵丹妙药，开的还是石膏知母等药。所以区分温热伤寒，有什么意义呢？ 原文：略。 点评： 一、伤寒论第三定律 姜佐景表达的意思是，无论啥病因引起的白虎汤证，都可以用白虎汤，不必关心引起白虎汤证的原因。这个差不多就是我在书里提到的伤寒论第三定律了，药物作用律，药物只作用在症状上，与引起症状的病因无关。 二、太过注重寒热 是不是受到八纲这个纲字的影响，姜佐景太过于注重分析方药的寒热了，明显白虎加人参汤的关键点在口渴而不是热。要么就是他故意不去看后面的白虎汤条文。 三、为啥不用白虎加人参？ 如果本医案的确是桂枝汤证转为白虎加人参汤证的话，为啥不用白虎加人参汤证呢？不按条文开方，啥变数都可能出现的。 获知更多伤寒论观点，可以参考伤寒论入门书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》
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