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*仅供医学专业人士阅读参考 这则病例值得一看！今天想和大家分享一例反复咳嗽、气喘，却迟迟未诊断的病例。为何中间耽误的这么长的时间都未能确诊？让我们一起来看看这则“喘息悬案”到底怎么回事。 患儿自7月大，便反复咳嗽、气喘 小齐从小有气喘的毛病，这次2岁半的男孩小齐，又因为“咳嗽、喘息7天”入院了。 7天前，小齐在无明显诱因下，于家中出现咳嗽，偶单声咳嗽，无犬吠样咳嗽，无咳毕鸡鸣样回声，伴喘息，活动后明显，无气促、发绀，无发热，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻。 在当地医院就诊，雾化治疗2天，但咳嗽、喘息反复。起病来精神也好，胃纳也好。否认异物吸入。 据奶奶回忆自小齐7个月大出现感冒后气喘，后来就经常咳嗽、气喘，多次因气喘收住院治疗。以前还反复发湿疹。为了这个孩子，一家人可操碎了心。 这次住院体温：36.5 ℃心率：110次/分 呼吸：30次/分，神志清，精神可，颈部淋巴结未及肿大，咽充血，扁桃体I度红肿，无白色分泌物，无明显吸气凹陷，两肺呼吸音粗，闻及喘鸣音，心律齐，未闻及杂音，腹软，四肢活动自如，全身未见皮疹。 入院前查血常规+CRP：C反应蛋白：<0.5mg/；白细胞计数：13.3×109/L；中性粒细胞分类：14.6%；淋巴细胞分类：79.0%；血红蛋白量：127g/L；血小板计数：438×109/L。小儿胸片：两肺纹理增多。 当时初步诊断：喘息性支气管炎。 入院给予了阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗，雾化三联Q8H平喘等对症支持治疗。 入院后2天咳嗽较前好转，但仍明显喘息，加用了甲强龙针1mg/kg/次，Q12H平喘。 入院后同时也完善了相关检查：TORCH检测组合10项：巨细胞病毒抗体-IgM（血清）：弱阳性（±）；单疱病毒Ⅱ型抗体-IgG（血清）：弱阳性（±）；单疱病毒Ⅰ型抗体-IgG（血清）：弱阳性（±）；风疹病毒抗体-IgG（血清）：阳性（+）；弓形虫抗体-IgG（血清）：弱阳性（±）。 粪便常规+隐血：未见明显异常。肺炎支原体血清学试验：阴性。呼吸道病毒抗原检测：甲型流感病毒抗原（咽拭子）：阴性；腺病毒抗原（咽拭子）：阴性；呼吸道合胞病毒抗原（咽拭子）：阴性；乙型流感病毒抗原（咽拭子）：阴性；尿常规未见明显异常。 免疫球蛋白：免疫球蛋白A（血清）：0.38g/L；免疫球蛋白G（血清）：7.21g/L；免疫球蛋白M（血清）：1.01g/L正常；补体C3（血清）：0.72g/L；补体C4（血清）：0.11g/L。降钙素原定量测定（血清）：0.04ng/mL正常。 生化系列：未见明显异常。血沉（全血）：3.0mm/h正常。常规心电图检查诊断：窦性心律。肝脾肾超声诊断：肝脾肾未见明显异常。 检查无明显异常，药都上了 但为何不见好转？ 天不遂人愿，甲强龙针用了3天，小齐的气喘好转不明显，小齐一家人有点不淡定了，跑来办公室质问医生：“我们以前一般用药2-3天，就好起来了。这次一直好不起来，你们是不是药用错了！” 我们赶忙安抚家属的情绪，待其稳定后，我又仔仔细细回顾了一下喘息相关知识点，以便给我提供一些思路：
1 急性喘息（数小时至数日） 除哮喘急性发作外，儿童喘息急性发作的最常见原因还有感染或异物吸入： （1）感染 2岁以下婴儿发生急性喘息的最常见原因是病毒性毛细支气管炎，通常由呼吸道合胞病毒感染引起。鼻病毒和副黏病毒属病毒（包括副流感病毒和偏肺病毒）感染也可引起喘息。 典型病史是以鼻溢、咳嗽和间歇热为前驱症状，然后发生喘息和呼吸过速。体格检查通常发现鼻充血、呼吸过速、呼吸功增加和全肺多音性哮鸣音。 喉气管支气管炎也可出现喘息。较少见情况下，急性喘息与非典型肺炎如支原体肺炎有关，尤其在年龄稍大儿童中。细菌性气管炎患者也可出现喘息，但其他症状通常可指导诊断，例如毒性面容、高热和重度窘迫。 （2）异物吸入 对于所有突发喘息的患者都应怀疑异物吸入，即使不存在呛咳的明确病史。此外，对于任何表现为单侧哮鸣音或双侧不平等呼吸音的患儿，也应怀疑异物吸入。 与成人不同，在儿童中，异物可以卡在任何支气管中，而不是倾向于卡在右侧支气管。如果未在急性发作时识别出异物吸入，患者也可出现慢性症状。 食管异物也可因压迫气道而表现为急性喘息。喂养及吞咽困难病史以及存在吞咽困难均是该诊断的重要提示。
2 慢性或复发性喘息 慢性或阵发性喘息的鉴别诊断广泛，包括气管支气管树或其他胸部结构的结构性异常。慢性喘息的非结构性病因包括哮喘、吸入综合征、支气管肺发育不良、声带功能障碍和其他疾病。 （1）结构性病因 结构性异常，包括气管支气管树的异常和血管环或吊带，是幼年（通常在出生后数月内）持续性喘息的最常见病因之一，并且哮喘治疗对其无效。如：气管支气管树异常，纵隔肿块，异物吸入，心血管疾病。 （2）功能性（非结构性）病因 慢性或间歇性喘息的功能性病因除了有哮喘外，还包括：吸入综合征、反常声带运动、BPD和罕见疾病如原发性纤毛运动障碍和闭塞性细支气管炎。 那如何鉴别哮喘与导致喘息的其他病因呢？ A、支持诊断哮喘的病史特征包括： ●喘息间断性发作，并且通常是常见诱因所致（即，上呼吸道感染、天气变化、运动或变应原） ●季节性变异 ●有哮喘和/或特应症的家族史 ●对哮喘治疗药物的反应良好 ●哮喘预测指数阳性 B、提示哮喘之外诊断的临床特征包括： ●哮喘药物治疗效果不佳，包括吸入性支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素或全身性糖皮质激素。 ●新生儿期或围生期有呼吸系统问题且出生后即出现喘息，这提示先天性异常。 ●与进食或呕吐有关的喘息，这种喘息可由GER、吞咽能力受损或并发误吸的喉裂导致。 ●呛咳病史，尤其是伴发咳嗽或呼吸急促时。这些表现提示异物吸入，即使喘息症状发作并非紧随异物吸入而发生。 ●几乎不伴发咳嗽的喘息。这种表现提示单纯机械性原因引起的梗阻，例如小气道或血管环，而非哮喘（在儿童中咳嗽是哮喘的一种主要表现）。 ●症状随体位改变，其原因可能是气管软化、支气管软化或血管环。 ●体重增长缓慢及反复耳或鼻窦感染，这些情况提示CF、免疫缺陷或纤毛功能障碍。 多次鉴别诊断后，发现“真凶”！ 回顾一下此患儿的病史： 2岁半，男孩，咳嗽、喘息7天，咳嗽不多，喘息为主，查体：两肺呼吸音粗，闻及喘鸣音。 7个月开始喘息后，多次气喘住院病史且治疗效果佳，既往有湿疹病史，但此次抗感染、平喘效果差，反复询问异物吸入史，家属否认。 回顾到这，我的思路又卡住了，分析了一大串病因，但总和小齐的治疗现状匹配不上：说是感染引起，但多次抗感染均无效；怀疑是哮喘或其他功能性病因，但雾化药、激素都用了还是无效；家属也否认异物吸入史，难道这真是一则“悬案”？ 一边想着，这边家属又过来问患儿病情，说怎么还是在咳；我看这家属逐渐激动的情绪，心中有了一个怀疑，于是跟家属反复沟通后，最终同意患儿做胸部CT及三维成像。 检查结果回报如下：
各位读者，看完片子，知道这则“悬案”的“真凶”是什么了吗？ |
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