 前一篇推送中，我提到了一个概念，叫做值班守恒定律：每天的忙碌都是恒定的，白天不忙，那就晚上忙。 本周三再次验证这个定律：白天，一个病人没有收。晚上，两台急诊宫外孕手术和一个产后出血。再次折腾了一个晚上。 今天，我想聊聊第二个宫外孕的故事。 晚上8点，小伙伴要去跟急诊宫外孕手术，我背急诊Call机。 20:47，急诊预检台打电话，说有个病人过来开补液。听这描述，应该是盆腔炎复诊的，于是我跑到妇产科急诊诊室，看看病人具体治疗的情况。 诊室门口，是一个捂着肚子，腹痛的育龄期姑娘A，并不是来配补液的那位。她手里拿着纸头，上面写着“是否挂号”。 “怎么不舒服啊？” “肚子痛” “什么时候开始的啊” “今天早上8点开始痛的” “你最近一次月经是什么时候啊？” “7月27日，现在还有出血” “再之前呢” “6月25日” “近期有性生活吗？” “有的” “最近有备孕吗？” “没有” 听到近期有性生活的回答，我心里就咯噔一下。 育龄期妇女，近期有性生活，腹痛，出血。一个红色，自带警报音效的诊断就出现在我脑海里——异位妊娠（宫外孕）。 病人的血压心率都是好的，简单的腹部查体后，没有全腹压痛和肌卫，也没有肾区扣痛，只有右下腹的轻压痛，位置也不是麦氏点，是接近盆腔的位置。 我让病人先去挂妇科急诊的号。 补充说明一点，任何一个妇产科医生在接受教育的过程中，都被强调两类病人不能漏诊，其中的一类便是宫外孕的病人。宫外孕病人如果妊娠囊破裂，就会腹腔内出血，造成失血性休克，进而危及生命。 异位妊娠的鉴别诊断中，尿hCG试验阳性是很重要的依据，是判断有无怀孕的重要条件。 再补充说明，验孕有两种方式：一种是验小便，就是常说的早孕试纸，这是一个定性试验，只有阴性或者阳性两个结果，阴性就是没有怀孕。另一种是验血，这是一个定量试验，可以测出hCG具体的数值。 为了避免患者两次抽血，我最先选择验尿，毕竟小便检查是无创的。 很快，小便结果出来了——阴性。 这时候，我的小伙伴也从手术台下来，继续看急诊。出于习惯，小伙伴在抽血的检查中加了一个血hCG检验，同时开了上下腹部CT（晚上没有妇科B超检查）。 23:12，我在产房收一个规律宫缩的经产妇。刚开完医嘱，老总通知我可能来一个宫外孕。 嗯？怎么回事？怎么会来一个宫外孕呢？我心想。 23:23，老总打来电话，“你去7楼护士台，把抽血的管子送到急诊，再带一套衣服，对了，你再把病人的谈话签字单打印好，送下来。病人名字叫A” “啊，她怎么会宫外孕，不是尿hCG阴性嘛”，我也没有多想，还是按照老总的指令，从产房跑到7楼拿管子和衣服。 我到诊室的时候，老总拎着一袋平衡液，在和老公交代病情以及术前谈话。 家属很迟疑，难以接受手术，甚至要切除一侧输卵管的决定。 病人血hCG大于三千，桌上针管内的不凝血，这些均提示病人大概率是宫外孕破裂后的腹腔内出血。 我摸了病人的手，有些凉，看着还在犹豫的老公，我就气不打一出来。 “妈的，这都是在耽误抢救的时间啊！”我心想。 我体会到别人文章描述的心梗病人抢救中，家属犹豫迟疑不签字，从而错过抢救黄金时间的痛苦。 “真的，这个时候，就应该听医生的安排，医生不会害你的”，我心想。 家属说要和别人商量商量，在旁的我，更生气了。 病人A痛得受不了，看着老公迟疑犹豫，便说自己要做手术，自己来签字，但老公还是在犹豫。 “自己的命掌握不在自己的手里，要让别人决定自己是否手术，好荒唐啊！”这是我冒出的第三个想法。 就这样拉扯几番，在老总的解释和努力下，术前谈话终于搞定。 表浅静脉因为容量不足塌陷，已经没有办法在手臂上抽血，最后护士采用了股动脉抽血。 在老总的安排下，病人从急诊诊室直接送到了手术室。 0:00，病人进入手术室。 1:00，手术结束。 典型的输卵管壶腹部妊娠伴出血。 病人获救后，也留下了诸多疑问。 1.为什么宫外孕的尿hCG是阴性的？ 检验科一度怀疑是试剂盒出了问题，后来觉得这小便有问题。在追问下，病人才告知：这尿里掺了水。通俗来说，就是病人从马桶里捞了一试管的尿。这被稀释的小便，也只能是阴性的结果。 这谁能想到，后来我问上级医生，类似情况有碰到过吗？回答是没有。 2.为什么家属犹犹豫豫的，对于输卵管切除表现得很抗拒？ 这是后来从别的小伙伴得知的，他俩只是订婚，还没有正式领证结婚。 3.这个家属所谓的“要和别人商量商量”中“别人”是谁？ 后来术中谈话中，我见到了这个“别人”。他的姐姐，也是个医生，肿瘤医院的。 4.我从急诊离开后，发生了什么？ 据小伙伴的描述，病人CT检查完成，放射科口头读片说有附件有肿块，盆腔有积血。于是行后穹窿穿刺，见不凝血。最后血hCG报告出来提示阳性。 5.从这个案例上学到了什么？ 做好病人宣教，bug都是出现在你意想不到的地方。怀疑宫外孕，可以考虑血尿hCG同时测，可能会节省验尿的十几分钟时间。还有，要熟悉从急诊直接到手术室的流程，全靠熟悉流程的老总指挥，才能顺利地完成第二台宫外孕手术。 |
|
|
